鹊说中西医
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抗栓 · 药物
血栓栓塞性疾病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管疾病、外周动脉疾病等，常需要使用如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、华法林、利伐沙班等抗栓药物预防或治疗，它们之间根据病情需要有的单用，有的联合应用抗栓。在药物的应用过程中，部分患者因为药物的使用可能导致出血，尤以消化道出血多见，消化道出血以上消化道出血多见。
消化科收住的消化道出血的患者中，除静脉曲张引起的出血外，多数与服用药物尤其抗栓药物有关，前几天也刚好遇见一位70岁的老年男性患者，PCI术后一月，术后服用双联（阿司匹林+替格瑞洛）抗血小板治疗，术后服用药物刚好一月，出现了黑便伴呕血。患者近期没有其他环境因素的变化，收治入院考虑抗血小板药物引起，胃镜提示胃窦、胃角多发的浅溃疡，经对症处理后好转带药出院。
如何减少出血风险？
目前临床针对这样的患者不在少数，尤其老年患者居多，老年患者合并慢性疾病也较多，也同时合并了多种药物，那么，对于需要长期服用抗栓药物的患者，我们如何尽可能的减少消化道出血的风险呢？根据相关医学指南共识推荐：抗栓药物易引起消化道损伤的高风险人群包括：65岁以上的老年人；有消化道出血、溃疡病史；有消化不良或胃食管反流症状；双联抗血小板治疗；合用华法林等抗凝药物的患者；合用非甾体类药物或糖皮质激素的患者；幽门螺杆菌感染、吸烟、饮酒等。上述风险因素中，患者在服用抗栓药物前如既往有消化性溃疡及并发症病史或消化道出血史或双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗，满足任何一项，建议加用抑酸药如质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂预防消化道出血；如患者没有前面因素中的任意一项，但有年龄大于65岁、使用糖皮质激素、存在消化不良、伴有胃食管反流、吸烟、饮酒中的任意两项，那么，也建议加用抑酸药预防消化道损伤或出血；有幽门螺杆菌感染者，建议幽门螺杆菌根除治疗。
药物 · 选择
此外，质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，前者效果优于后者，在质子泵抑制剂应用有禁忌的情况下如过敏或不能获得该类药物等，可考虑选择H2受体拮抗剂；质子泵抑制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等，建议优选受代谢酶相对影响小的泮托拉唑或雷贝拉唑；H2受体拮抗剂有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，建议优选抑酸效果好、酶代谢影响小的法莫替丁；所有的选择药物建议一天1次，一次标准剂量口服。
总结
根据这些医学指南或共识建议，具有上述危险因素的患者，建议使用抑酸药预防，但结合临床实际，还有很多患者没有参考这样的建议，比如上面提到的患者，并没有使用抑酸药护胃，造成了这样的后果，所以基于这样的案例和共识，提醒临床处方时，把握好抗栓药物和抑酸药的使用，尽可能的避免抗栓药带来的消化道损伤或出血。
END
本文作者：张小刚 主管药师 东方医院药学部
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