要不要更换，先搞清这些问题！
话题再现
2020-07-28，责任护士小A与笔者探讨留置针敷贴是否需要更换的事情。经了解，原来18床患者前臂上的一枚留置针已经留了14天，如果按照7天一次更换透明敷贴的要求今天得换一次，但她明天就要出院了，小A护士问笔者是否可以不换？
临床上经常会遇到这样或那样的问题，作为责任护士该如何做出决定呢？
于是笔者与小A护士一起来到18床病房。这时病人一个劲地开始夸上次那个小张护士留置针打得真好，这枚针整整留了14天，既不影响吃饭，也不影响洗脸，打着不痛也不痒，管道也很通畅。
笔者低头一看，发现敷贴上写的穿刺日期是2020-07-14，穿刺者是“张x媛”，但并未找到更换敷贴的日期，且穿刺点被一条固定延长管的胶布所遮盖。见下图。
记得小张护士打留置针那天我拍过视频和照片，一对照，果然发现这枚留置针敷贴在这14天内从未更换过敷贴和肝素帽。
将两张图片前后对照后可见，除了穿刺点被遮住无法评估外，留置针局部倒是保护得很好，敷贴没有卷边，皮肤也没有明显的红肿热痛等症状。
考虑到患者明天就要出院，如果更换一次敷贴，除了增加费用，更有可能在更换过程中将导管拉出。基于上述原因，笔者与小A商量还是待明天输液结束再拔除留置针，但需与夜班护士及责任护士做好交接班，同时报告护士长。
接下来，我们对照中华护理学会静脉输液治疗专业委员会在2019年发布的《临床静脉导管维护操作专家共识》，就该留置针留置时间及维护的相关问题进行讨论，欢迎大家留言发表不同的观点。
问题1.留置针敷料应该多久更换一次？
关于敷料更换与导管固定的标准中，有关于敷料更换的指征/时机：
应根据敷料的种类确定敷料及固定装置更换的频率。纱布敷料至少每2d更换1次，透明敷料至少每5~7d更换1次，若穿刺部位发生渗液、渗血及敷料出现卷边、松动、潮湿、污染、完整性受损时应及时更换。
问题分析：根据《专家共识》规定，外周静脉留置针使用透明敷料至少5~7d更换一次。
改进措施：
1. 临床护士应加强静脉导管评估，评估的内容包括患者病情、局部情况和过敏史；评估患者自我管理导管的能力和向医护人员报告穿刺处异常的意愿；每日评估敷料/固定装置的完整性，患者的皮肤情况、舒适度及皮肤损伤的潜在风险。
2. 使用无菌透明敷料固定时勿影响穿刺点评估，如在透明敷料内放了无菌纱布或在透明敷料外被胶布遮住了穿刺点，也至少应2d更换一次。
3. 每次更换敷料时需注明敷料的使用日期或更换日期。
问题2.输液接头多久更换一次？
《专家共识》中关于输液接头更换的标准是：
1. 外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随静脉留置针一同更换；PICC、CVC、输液港附加的肝素帽或无针接头应至少7d更换1次。
2. 更换无针输液接头的频率不应过于频繁，一般5~7d更换1次（具体产品应参照产品说明书）。
3. 以下情况应立即更换输液接头：输液接头内有血液残留或有残留物；完整性受损或被取下；在血管通路装置血液培养取样之前；明确被污染时。
4. 三通接头应与输液装置一起更换。
问题分析：如果外周静脉留置针留置时间≤7d，那么该留置针的输液接头无需更换；如果出现了标准所描述的特殊情况时应立即更换；而本文案例中的留置针留置时间达14d，其输液接头应参照至少7 d更换1次的标准执行。
问题3.留置针何时拔除更合适？
《专家共识》中关于导管拔除的时机是：
1. 临床治疗不需要使用静脉导管时，应及时拔除。
2. 不宜仅以留置时间长短作为静脉导管拔除依据。
3. 中心静脉导管出现不能处理的并发症时应拔除。
4. 外周静脉导管出现并发症时应拔除。
问题分析：从标准可见，最新发布的《专家共识》不再以留置时间72~96h为外周静脉留置针的拔除时机，拔管时机已经与2016版的INS标准接轨。参照标准，本文案例中的留置针在留置期间没有出现并发症，且治疗需要继续进行，可以保留14d，甚至更长时间。但前提条件一定是基于评估的基础上，严格按照标准规定进行规范维护。
专家共识：静脉导管维护评估清单
护理人员应在维护导管的同时对留置静脉导管的患者及其家属进行健康教育，交代留置导管期间的注意事项、相关护理措施及存在的风险等，提高患者的依从性。
下表中的静脉导管维护评估清单，既可作为指导患者和家属的清单，也可作为临床护士日常评估的参考依据：
表：静脉导管维护评估清单
整体评估
是否有皮肤黏膜出血、皮下瘀斑等出凝血功能障碍
是否有药物、消毒剂过敏史
是否存在嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄等意识障碍
是否存在不当的留置时间或维护间隔
是否实施输液治疗
是否实施输血治疗
输注液体的种类、性质、用药剂量、用药频率、输注方式等是否影响导管维护
是否存在置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、麻木等不适感
是否每日评估敷料/固定装置的完整性
患者是否认识到导管维护的重要性
患者是否具有导管自我管理的能力
患者是否有主动向医护人员报告穿刺处异常的意愿
局部评估
穿刺局部皮肤是否完整
穿刺局部皮肤是否瘙痒、有皮疹
穿刺局部是否有渗液或渗血
穿刺局部是否有红、肿、热、痛等并发症的表现
穿刺侧臂围有无变化
导管功能评估
回抽导管是否有回血
导管推注是否通畅
导管输注是否通畅
导管管腔内是否有血液残留
导管是否有移位（脱出或缩进）
导管是否有打折（体外或体内）
导管是否有破损出现漏液现象（体外或体内）
导管是否有断裂（体外或体内）
参考文献：
1.中华护理学会静脉输液治疗专业委员会.临床静脉导管维护操作专家共识.中华护理杂志，2019，54（9）.
本文来源：医学界护理频道
本文作者：董明芬
责任编辑：陈月
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