右支气管动脉及相关病变会压迫食管上端，光镜下表现与黏膜下肿瘤（SMT）实难鉴别，稍有不慎，便是“血光之灾”。
题记：关注这根血管很久并发了两篇SCI（总IF>23），但仍觉有必要写一期阅读量更广的文章，希望从事超声内镜（EUS）和ESD技术的同道认识和重视它。
今天主题是一根陌生血管——右支气管动脉（Right Brachial Artery，RBA）。因专业细分，对多数EUS同道而言，支气管动脉（Brachial Artery，BA）仅是一解剖名词，它起源于哪，总共有几根，如何走行，颇为陌生。
因此，先复习一下解剖，BA是肺支架组织的营养动脉，血流约为心输出量的1%，其分支滋养气管、支气管、肺门淋巴结和食管中段。支气管动脉多来自降主动脉近端，包括左支气管动脉（Left Brachial Artery，LBA）和右气管动脉（Right Brachial Artery，RBA），LBA和RBA的数目、起源、分布及走行变异较大，最常见类型如下（图1）。
图1：支气管动脉的解剖结构
LBA相对短，自降主动脉分出后直入左肺门，而RBA走行较长，经后纵隔入右肺门，期间越过并紧邻食道。当EUS探查探查纵隔，通常于主动脉弓下方显示RBA。
视频1：EUS如何找寻右支气管动脉
问题来了，作为一名消化科医师，我为什么要知道它？
这是因为，RBA及相关病变会压迫食道上段，光镜下表现与黏膜下肿瘤（SMT）实难鉴别，稍有不慎，将是医师和患者的“血光之灾”，接下来，一起看看以下病例。
正常RBA的外压
健康人群也可见RBA的食管外压，常位于距门齿25-30厘米处，胃镜自然状态下的8-10点位置，随着食道蠕动，形态会相应变化，有时可见搏动（见图2和视频2-3），RBA外压多无症状，往往胃镜检查时偶然发现。
图2：正常右支气管动脉外压
视频2：正常右支气管动脉外压
视频3：正常右支气管动脉外压CTA重建
迂曲变形的RBA外压
老年男性，因吞咽困难就诊，胃镜发现食道上段黏膜下隆起，推荐至我院行超声内镜检查，光镜下见食道上段后壁一光滑隆起，表面结节感（图3A-B），超声微探头见均匀低回声病灶（图3C 白箭头），其底部与巨大无回声弧形结构（图3C＊处）相通，换环扫EUS多普勒探查，考虑病灶为降主动脉分支血管外压（图3D白箭头）。
图3：迂曲变形的右支气管动脉 (胃镜和EUS)
随后完善CT和CTA检查，证实结节样隆起为迂曲变形的右支气管动脉（图4 A-B 红箭头）。
图4：迂曲变形的右支气管动脉（CT和CTA 红色箭头 迂曲RBA）
支气管动脉迂曲多继发于肺癌、支气管扩张疾病（图5A），追问病史，患者有支气管扩张数十年，秋冬季反复咯血，复习CT确认支扩征象（图5B 红箭头），因此，我们推断，慢性支扩导致RBA的变形，迂曲，变形的RBA压迫食道形成SMT样隆起，患者高龄，目前积极观察中，该病例发表于业内期刊Gastroenterology。
图5：迂曲变形的右支气管动脉成因（CT）
多发RBA动脉瘤外压
中年女性，吞咽时胸骨后不适就诊，常规胃镜发现食道上段半球形光滑隆起（图6 A），考虑黏膜下肿瘤行超声内镜。EUS探查见病灶为来源于RBA的瘤样扩张，内部见彩色血流信号，故考虑RBA动脉瘤外压（图6B-C；视频4）。
图6：右支气管动脉瘤（A：胃镜；B-C：EUS）
视频4
遂行CTA确认EUS判断，来源于RBA的多发动脉瘤十分罕见，原因不明，多因动脉瘤破裂出血确诊，患者后行DSA栓塞治疗（图7A-B，视频5），食道隆起消失（图7 C-D），该病例发表在EUS专业期刊Endoscopic Ultrasound。
图7：右支气管多发动脉瘤[A：CTA；B：DSA血管造影并行栓塞治疗；C：治疗后内镜图；D：治疗后CT平扫（纵隔内可见高密度弹簧圈）]
视频5：多发支气管动脉瘤CTA和DSA
国内外类似报道
近年来，共碰到数例RBA外压性隆起，难道我们的遭遇特殊吗？查找文献后发现国内、外报道并不罕见。19年GIE发表了一篇由RBA导致的食道结节样隆起，EUS显示RBA动脉瘤同时合并肺动脉瘘（图8A-C；视频6）。去年我们的case也投了GIE，审稿人虽然感兴趣，但因刚接收相似的病例，故未录用，从时间节点来看，GIE编辑部回信中提到的应该是同一病例（图8D）。
图8：GIE报道（A-B：线阵EUS显示RBA动脉瘤同时合并肺动脉瘘；C：CT证实RBA动脉瘤存在；D：GIE给我们的拒稿信）
视频6
撰写本文时，笔者查阅了大量文献，发现将RBA外压诊断为SMT的报道并不少，部分病例还进行了手术切除。RBA疾患的外压隆起和食道平滑肌瘤的镜下表现酷似，多数无明显搏动，此外，因惧怕误吸，食道上段EUS检查常不麻醉，故患者反应大、储水难，这些均导致了RBA外压的难诊断。
图9：国内外文献报道
本文难逃标题党嫌疑，但仍坚持为之，主要是一：BRA动脉瘤破裂是凶险的急重症，临床表现剧烈胸痛和大量咯血。二：内镜下SMT切除日益普及，但血管性假瘤无疑是最需警惕的“爆雷”，故根据既往工作经历和阅读体会撰写此文。
希望从事EUS和ESD同道认识这个潜伏极深的“SMT”，从而为患者，也是为自己避开“血光之灾”。
像既往第14期一样（ ），最后留一段视频，大家猜一下是什么，并在留言区给出你们的答案。 希望本期内容对大家有所帮助。
视频7
参考文献：
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2. Stephane Tringali, MD, Olivier Tiffet, MD and Jacques Cuilleret, MDBronchial Artery Aneurysm Disguised as a Leiomyoma of the Esophagus. Ann Thorac Surg 2002;73:632-3
3. Anastasios K. Konstantakos, MD, William I. Douglas and Alexander S. Geha, MDArteriovenous Malformation of the Esophagus Disguised as a Leiomyoma. Ann Thorac Surg 1995;60:1798-800
4. Mediastinal bronchial artery aneurysm with hematemesis .Diseases of the Esophagus (2003) 16, 328–331
5. Meiselman M, Melitas C, Auran T. Esophageal subepithelial nodule: Bronchial artery aneurysm with fistulization to the pulmonary artery (with video). Gastrointest Endosc 2019;89:1063-4.
6. 金震东 丁震 等 《消化超声内镜疑难病例图谱》
7. Tang C, Zhu J, Hu D, Chen G. Dysphagia caused by a rare esophageal external compression lesion (with video). Endosc Ultrasound 2020;9:205-6.
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10. Bak SH, Han H. Diagnosis of bronchial artery aneurysm by computed tomography: A case report. Radiol Case Rep 2017;12:4559.
本文来源丨医学界消化肝病频道
本文作者丨 胡端敏 吴伟 程桂莲 徐丽明 苏州大学附属第二医院消化科；靳勇 苏州大学附属第二医院介入科；张博 苏州大学附属第二医院 影像诊断科
本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师
责任编辑丨Mary
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