医者笔记丨浙江50岁大叔长了十年的胰腺结石，怎么最终成了胰腺癌？

医者：洪德飞，浙江大学附属邵逸夫医院普外科（国家重点临床专科）主任医师、博士研究生导师、美国外科学院院士、上海吴孟超肿瘤医学中心胰腺首席专家，国内著名肝胆胰外科专家。

笔记日期：2020年6月14日

上海东方肝胆医院院长、中国科学院吴孟超院士授予洪德飞主任医师为上海吴孟超肿瘤医学中心胰腺首席专家。

来自浙江台州的王大叔今年50岁了，去年11月洪教授团队为他做了腹部外科最复杂的被胰腺外科界誉为“珠穆朗玛峰”手术---腹腔镜胰十二指肠切除术，之所以被称为珠穆朗玛峰手术，是因为这个手术不仅技术要求非常高，而且手术风险也高，既往都是开传统大刀，现在全世界只有少数团队能够娴熟用腹腔镜完成胰十二指肠切除术，洪教授团队是其中之一。王大叔这次住院只是术后复查。他只知道自己因为胰腺结石做了微创手术，手术非常成功。可他爱人知道：老王胰腺结石变成了胰腺癌了。

王大叔知道自己胰腺长了很多结石快10年了，并且每年都在增大。这几年经常有肚皮痛和拉肚子，所以人很消瘦。曾多次到过几家医院看过，在消化内科也做了胰胆镜取石，肚皮痛和拉肚子时好时坏。去年11月老王发现自己的尿色慢慢黄了起来，家人也发现他眼睛发黄了。老王连忙到医院查了肝功能，发现各项指标都有所升高，内科医生建议找肝胆胰外科专家看一下，最后经过熟人介绍，住进了浙江大学附属邵逸夫医院下沙院区洪教授医疗小组内。

洪教授谈起去年手术前讨论王大叔的手术方案时，有不同的意见。但他坚持自己的判断。王大叔入院后：CT检查报告胰头部多发结石。

CT报告王大叔胰头部多发结石（箭头），胆管下端狭窄

同时胆总管下端呈截断样改变，考虑炎症。

CT报告胰头部多发结石，胆管下端狭窄，炎症可能性大

肝功能检查黄疸指数达158，虽然以直接胆红素为主（但不是很明显）。肿瘤指标CA199轻度升高。术前讨论王大叔的治疗方案时，大家都一致同意手术治疗，可讨论具体手术方案时，还是有不同意见：

王大叔CA199和CEA二个指标偏高

A方案是：王大叔胰腺没有癌变，手术可以小一点，做胰头局部切除，若术中快速病理报告再做胰十二指肠切除术；B方案：直接做胰十二指肠切除术。洪教授坚持给病人直接做胰十二指肠切除术，因为洪教授高度怀疑王大叔胰腺癌变了，即使现在没有癌变，做了胰头局部切除，以后还可能癌变。其理由是：王大叔术前CT和核磁共振检查虽然没有报告胰腺癌变，但术前有明显的黄疸，CA199也有升高，胆管下端没有结石（可以排除结石引起的黄疸）。

看病开刀要综合病史，检查来分析，不能过度依赖CT或核磁共振的报告，即使病人做了更高档的检查如PET-CT也很难判断王大叔胰腺是否癌变了，因为结石和慢性胰腺炎的干扰，很难鉴别是否癌变了。如果先做胰头部局部切除，术中报告王大叔胰腺癌变了，再改做胰十二指肠切除术，也是合理的选择，但可能影响王大叔的治疗效果，因为如果是癌，癌切除强调整块切除。

王大叔爱人说：“去年术前洪教授找我们家属谈话时，洪教授的话我记得特别清楚，因为当时觉得我老公的胰腺结石都长了10年了，要开刀，我们都有思想准备，可怎么突然摇生一变变成胰腺癌了呢？而且需要切除这么多东西。可经过洪教授的仔细分析，我们相信洪教授的判断和他团队的技术。让我们不敢相信的是，这么大的手术还可以打洞做腹腔镜手术，术后还恢复这么快。现在我老公虽然看上去还偏痩，可比开刀前重了10斤了，比开刀前还精神，根本看不出开过刀的样子”。

灰色区域为王大叔切除范围（包括绿色的胆囊和下端胆管）

洪教授回忆王大叔的手术情况说：“王大叔的手术比预想的还要顺利。因为为慢性胰腺炎的病人做腹腔镜胰十二指肠切除术，比其他胆管下端、十二指肠乳头肿瘤和非胰腺结石引起的胰头癌更难，因为慢性胰腺炎与几个大血管（医学名词：肠系膜上静脉、肝动脉等）都有可能致密黏连，分离时很容易引起出血。但凭借我们团队完成500例以上丰富腹腔镜胰十二指肠切除术的经验，非常顺利地切除了整块胰十二指肠组织，并按照恶性肿瘤切除清扫范围做了规范淋巴结扫清，然后顺次进行了胰肠、胆肠和胃肠吻合，最困难风险最高的胰肠吻合采用了洪氏胰肠吻合术（洪教授国际首创，目前国内超过250家医院都应用该技术）。”

切除标本后三个消化道连接：胰肠、胆肠和胃肠

术中和术后病理都证实洪教授的判断。王大叔长了10年的胰腺结石变成了胰腺癌。

王大叔术后病理报告：胰腺结石，胰腺高分化腺癌

王大叔术后恢复非常顺利，术后第1天下床活动，第2天进食肠内营养，第12天出院回家。

三、警惕：肝内结石、胆囊结石、胰腺结石变癌？ （一）胆囊结石与胆囊癌 我国胆结石的发病率非常高，随着年龄明显增加，胆结石发病率70岁以上可高达10%左右，去年住院的年龄最大95岁。每年因“胆囊结石”来洪教授就诊的病人检查发现已变成“胆囊癌”的有20多例，年龄最大的90岁。我国80%的胆囊癌是由于胆囊结石引起的，胆囊结石的长期刺激会引起胆囊癌变，80%以上的胆囊癌到医院看病时已是晚期，已没有手术机会切除，平均生存3~6个月。胆囊癌目前治疗效果不理想，5年总生存率仅为5%，因此提高胆囊癌治疗效果的关键是预防胆囊癌和提高早期诊断率，而且是能够预防和早期诊断的，有效途径是对伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病（胆囊结石、胆囊息肉、胆囊慢性炎症、胆囊腺肌症等）患者应择期行胆囊切除术。

肝内结石（箭头）会引起胆管细胞性肝癌

（二）肝内胆管结石与肝癌

肝脏这么会长结石，肝结石又这么会变癌呢？老百姓对肝结石了解不如胆囊结石。肝脏内的结石都是长在肝脏内的胆管内，医学上叫肝内胆管结石，肝内胆管结石长期刺激胆管引起的肝癌叫肝内胆管细胞癌，因此肝结石引起的肝癌和我们平时讲的由乙肝病毒感染引起的完全不一样。由肝结石引起的肝癌治疗效果比乙肝病毒引起的肝癌更差，唯一的治疗办法就是手术切除，不像乙肝病毒引起的肝癌还有很多有效的治疗手段，因此若发现迟，无法手术切除了，平均生存期只有3~6个月，可惜的是，由于肝结石引起的肝癌B超或CT等检查很难早期发现，因为早期癌变都起源于胆管，很难与结石引起的胆管炎症区别，血检查肿瘤指标一般都是好的。当B超或CT报告肝结石引起的胆管细胞性肝癌一般都是晚期，没有手术机会了。

（三）胰腺结石与胰腺癌

胰腺结石是长在胰腺导管内和胰腺实质内，结石长期刺激会引起癌变，胰腺结石的病人发生胰腺癌的风险比正常人发生胰腺癌的风险高10~30倍。胰腺结石并发的胰腺癌比不是胰腺结石引起的胰腺癌治疗效果还要差，目前胰腺癌总体5年生存期5~8%。胰腺结石病人除了引起胰腺癌外，多数会有反复发作腹痛，时间越长，发作次数增多，程度不断加重。饱餐、饮酒、劳累可加重，疼痛时最常见是心窝部和背部。时间长了病人可消瘦、腹泻、体重明显减轻和引起糖尿病。

洪教授的呼吁：对于肝内结石、胆囊结石、胰腺结石千万千万不要放松警惕，肝胆胰外科专家建议外科手术切除的应该择期切除；拒绝手术切除的，即使不痛不痒，也应每3~6个月找肝胆胰外科专家定期复查，一旦有癌变信号，应该尽早外科手术。