肌肉，肌肉！治疗师眼中的脊椎过度前凸（Hyperlordosis）

　　腰椎过度前凸（hyperlordosis）是指腰椎前凸弧度增大并伴骨盆前倾增加及髋关节屈曲加大。

　　人们早就发现肌肉对于外界长期应力（stress）的反应，不是疲劳无力就是紧张挛缩，而且人们也发现模式较为固定。其中一个常见的肌肉反应固定模式，就是肌肉对腰椎过度前凸时所做的反应，我们常称为骨盆交叉综合征（pelvic-crossed syndrome）（Janda in Twomey, Taylor; 1987)。在该综合征中，骨盆屈肌和腰椎肌肉紧张缩短，与之相拮抗的相关肌肉则受到抑制而出现疲劳无力（图1 ）。

　　*注：本文中文术语的翻译仅供参考，专业名称请参考各类教科书。

　　图1 腰椎过度前凸肌肉模式图

　　站立位髂腰肌的收缩将会增加腰椎正常曲线的弧度(Travell, Simons; 1992)。该肌肉从腰椎的前侧方和骨盆的髂窝处发出，跨过耻骨上缘的前侧方到达股骨。髂腰肌缩短时，使骨盆前倾，从而加重姿势不良的产生。

　　如图所示，腰椎过度前凸时，双侧出现缩短(shorten)或紧张（tight）的肌肉是髂腰肌（iliopsoas），股直肌(rectus femoris)，阔筋膜张肌(Tensor fascial Latae)，腰方肌(Quadratus lumborum)和腰竖脊肌(Lumbar erector spinae)；这些姿势性肌肉(postural muscles)，通过适应性缩短来应对过度前凸带来的应力。内收肌(adductor muscles)也为姿势性肌肉，也产生适应性缩短。梨状肌也是姿势性肌肉，也出现缩短，另外患者也存在足前旋（pronation）。

　　在腰椎过度前凸时，被拉伸或者无力的肌肉是腹直肌(rectus abdominius)，腹外斜肌(external abdominal oblique)，腹内斜肌(internal abdominal oblique)和臀大肌(gluteus Maximus)；这些相位肌（phasic muscles），通过疲劳或无力来应对外界应力。虽然腘绳肌是姿势肌，但过度前凸导致的骨盆前倾，造成腘绳肌两端附着处的（坐骨结节和胫骨）距离增大，使得腘绳肌适应性的拉伸和紧张(Kendall; McCreary 1983; Janda in Twomey Taylor; 1987).

　　腰椎过度前凸也会产生其它姿势性功能不良。比如存在代偿性胸椎过度后凸（Hyperkyphosis）和头部前倾（head-forward）。相反，其它姿势性功能不良（postural dysfunctions）例如扁平足，髂胫束挛缩（contracture）或者胸椎过度前凸也可能导致腰椎过度前凸（hyperlordosis）。

　　腰椎过度前凸导致的病变

　　脊椎前移（Spondylolisthesis），为双侧椎弓峡部（pars interarticularis）骨折导致腰椎往前滑脱。其原因可能为腰椎过度前凸，先天性脊柱畸形或应力性骨折（Kuchera, 1993）。脊椎前移最易发生的部位是L5和S1之间，可无症状或伴疼痛（Buschbacher,1994）。椎弓裂（Spondylolysis）为单侧椎弓骨折（Hertling, Kessler, 1990）。

　　引起腰椎过度前凸的原因

　　1. 持续性姿势不良：例如，习惯性长期葛优躺。

　　2. 长时间站立：与职业具相关性（Boyling, Palastanga, 1994）.

　　3. 其它姿势性疾病：双侧髂胫束挛缩和扁平足（Kendall etal, 1993）

　　4. 腹部肌肉无力：例如腹部手术

　　5. 怀孕

　　6. 肥胖（Kisner, Colby, 1990）

　　临床检查

　　姿势评估：侧位

　　*踝关节轻度跖屈。

　　*膝关节轻度过伸。

　　*髋关节前屈明显。

　　*双侧骨盆前倾，女性超过10°，男性超过5°。正常骨盆前倾角度女性为5-10°，男性为0-5°

　　*腰椎前凸曲线明显增加。

　　*常有代偿性胸椎过度后凸以及头部前倾姿势。

　　*后侧位观察时，可见双侧扁平足。

　　*常可见腹部或腰椎处的术后疤痕。

　　特殊检查

　　脊椎过度前凸患者，在以下6个有关肌肉的检查中，前5个均可能为阳性，最后一个可发现腘绳肌长度增加。

　　1.Thomas Test

　　评估髋部屈肌挛缩。

　　a) 仰卧位，屈膝，膝关节正好跨过检查床末端，双脚下垂。如果患者有腰背痛，则可将脚后跟置于检查床边缘。

　　b) 首先需检查腰椎增加的过度前凸。将一只手置于患者腰椎和检查床之间，屈曲健侧膝关节和髋关节，直至大腿靠近胸廓。此时患者的脊椎将会和治疗师的手部接触。此时过度前凸的腰椎变平，此时，骨盆得到稳定，进一步的屈曲就只能发生在髋关节。

　　c) 然后，要求患者屈曲患侧髋关节和膝关节，并用双手抓住下肢。之后要求患者慢慢放低患侧肢，直至后伸。

　　d) 阳性：患侧膝关节后部不能和检查床接触。

　　e) 如果仅是评估股直肌，依然是上述体位。同时观察患侧膝关节。

　　f) 阳性：患侧膝关节前伸。

　　2.Ely’s test

　　评估股直肌缩短。

　　a) 俯卧位，屈曲患侧膝关节，直至后跟贴住臀大肌，并确保下肢没有外展。

　　b) 阳性：髋关节屈曲。

　　3.Ober’s test

　　评估髂胫束和阔肌膜张肌紧张度

　　a) 侧卧位，患侧在上方。轻轻屈曲健侧的髋和膝关节，使得腰椎变平。这主要是避免骨盆前倾对阔筋膜张肌的影响。

　　b) 检查者一只手固定骨盆一只手托住患侧屈曲的膝部，然后使得患侧髋关节外展和后伸。同时防止内旋或外旋（会使得阔筋膜张肌紧张）。之后，要求患者慢慢放下患侧下肢。

　　c) 阳性：还是处于外展位，不能完全放下，说明阔筋膜张肌紧张

　　d) 手法变化：在患侧髋关节外展和后伸的同时，保持患侧膝部伸直（减少股直肌的干扰）。注意：当膝盖伸直时，髂胫束受力，因此可测试髂胫束。而当屈膝时，使得髂胫束松弛，从而评估阔筋膜张肌。

　　e) 阳性：还是处于外展位，不能完全放下。说明髂胫束紧张。

　　4.髋内收肌长度测试

　　评估髋内收肌紧张度

　　a) 仰卧位，将患侧的脚底面放在健侧膝部的内侧，使患侧髋关节保持在外旋，外展和屈曲状态，膝关节处于屈曲状态。

　　b) 检查者一只手按住ASIS稳定骨盆，一只手在患侧的膝部内侧往后侧和外侧用力

　　c) 阳性：患侧髋关节的外展和后伸活动度小于健侧。

　　5.梨状肌长度测试

　　评估梨状肌紧张度

　　a) 俯卧位，双膝并拢。双脚并拢，屈膝至90°。向两侧分开双脚（内旋双侧股骨），从而拉伸梨状肌。

　　b) 阳性：紧张一侧的内旋活动度降低，也就是说该脚离初始位置较近。

　　6.straight leg raise test

　　a) 目的：帮助判断腰背痛的病因。

　　b) 检查方法：

　　i. 仰卧位，测试肢内收以及内旋。治疗师抓住患肢跟骨，屈曲髋关节，同时保持膝关节伸直（另一只手置于膝关节以随时施压，保证其伸直）。

　　ii. 屈髋，直到患者出现疼痛。该疼痛通常出现在屈曲70-80°时。

　　如果仅是在屈髋时（无踝部背屈）患者感觉大腿后部或膝后部疼痛，则为腘绳肌紧张。

　　iii. 如果患者屈髋超过70°且无踝部背屈拉伸坐骨神经的情况下出现腰部疼痛，则表明仅是骶髂（sacroiliac joint）关节或腰椎功能不良。

　　iv. 慢慢放低受测下肢，直至疼痛消失。此时进行踝部背屈（该动作拉紧坐骨神经），此时的测试叫做Braggard’s test。

　　如果在踝部背屈时，患者感觉疼痛放射至下肢，则与坐骨神经相关。

　　如果患者是感觉到对侧下肢疼痛，那么可能是占位性病变（space occupying lesion）或椎间盘突出。该检查也叫做健侧肢抬高测试或Fajerztajn's test。

　　如果患者出现臀部疼痛或可能的下肢放射痛并且伴随髋关节内旋受限，则表明是梨状肌紧张。也叫Freiburg Sign.

　　v. 直腿抬高测试中，如果屈髋小于30°，则不会拉动椎间孔内的已受病变影响的神经根，因此没有疼痛产生。在30°至90°之内，坐骨神经最大的牵拉量发生在L4和L5节段的神经根，此处神经根能被拉长3-5毫米。有些文献显示L3-L4节段的神经根拉长最小，因此可能产生不太精确的结果。而在L2-L3则根本不可能被拉伸，因此如果病变在L4之上，则易出现假阴性。