【陈彬林】新冠肺炎的中欧营养指南要点比较

　　中国临床营养网（lcyycc）

　　译者介绍

　　陈彬林

　　广西壮族自治区妇幼保健院营养科营养医师

　　《中国临床营养网》签约营养师

　　注册营养师，公共卫生执业医师，中山大学营养学硕士

　　以第一作者发表论文于Clinical and Experimental Allergy 和《营养学报》。

　　文章首发于《医师在线》

　　已授权《中国临床营养网》转载

据纽约每日新闻网报道，今年3月，一名43岁身材健硕有健身习惯的美国男护士迈克舒尔茨因确诊新冠肺炎被送入医院接受治疗后，他的体重下降了约22公斤。迈克舒尔茨说：“直到真正感染之后，我才意识到新冠病毒有多可怕。我曾以为我还很年轻，且身强体壮，因此不会感染，我也知道很多人都是这么想的。但我想告诉大家，这种事可能发生在任何人身上。无论你是否年轻，是否有基础病，都有可能会感染。”

　　可见，新冠肺炎的破坏力不容小觑。目前，中国以外新冠肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）形势严峻，因此做好预防至关重要。本文将从营养角度出发，总结分析国内外在此方面的主要观点，以期为大家临床做好防控工作提供参考。

　　国内观点

　　我国经过全国上下艰苦努力，新冠肺炎疫情防控向好态势进一步巩固，防控工作已从应急状态转为常态化。但由于中国以外新冠肺炎形势严峻，还需要继续全面落实“外防输入、内防反弹”的措施。

　　为了进一步促进患者康复、提高治疗效果、降低死亡率，中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）在2020年1月提出了10条关于新冠肺炎患者的医学营养治疗专家建议，如下：

　　1. 原则：营养治疗是基础治疗手段，是新冠肺炎患者综合治疗措施的核心内容之一；营养治疗应该基于营养诊断。

　　2. 方法：按照五阶梯方法实施营养治疗，膳食+营养教育、口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）、管饲、补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN）及全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。

　　3. 能量：根据疾病危重程度不同，推荐按照20～30 kcal/kg/d供给。

　　4. 蛋白质：患者蛋白质需求增加，推荐按照1.0～2.0g/kg/d供给，提高支链氨基酸供给。

　　5. 脂肪：优先使用中长链脂肪酸，提高n-3脂肪酸、n-9脂肪酸比例。

　　6.非蛋白供能比：葡萄糖与脂肪乳之比为（50～70）%:（30～50）%；非蛋白热卡（kcal）与氮量（g）之比为（100～150）：1。

　　7. 液体量：注意维持液体平衡，对大面积肺实变及老年患者，建议控制静脉输液量。

　　8. 微量营养素：常规补充多种维生素、矿物质。

　　9. 免疫营养素：注意权衡利弊，掌握适应证。

　　10. 监测：密切观察不良反应，评估治疗效果，动态调整治疗方案，注意个体差异。

　　国外观点

　　新冠肺炎疫情的大流行对世界各地的患者和医疗系统构成了前所未有的挑战和威胁。在此背景下，2020年3月欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）发布了新冠病毒（SARS-CoV-2）感染患者的营养管理的专家声明和实践指导，和CSPEN一样，也是10条建议，笔者翻译归纳如下：

　　1. 检查营养不良：感染SARS-CoV-2后有不良结局和更高死亡率风险的患者，即老年人和多病者，应该通过筛查和评估来检查营养不良情况。检查首先包括MUST标准或者NRS-2002标准（对于住院患者）。

　　2. 优化营养状况：营养不良者应该接受有经验的专业人士的饮食咨询。

　　3. 补充维生素和矿物质：营养不良者应确保补充维生素A、维生素D和其他微量营养素。

　　4. 规律的身体活动：隔离患者应在采取预防措施的同时继续进行规律的身体活动。

　　5. 口服营养补充剂（ONS）：当饮食咨询和食物强化不足以增加饮食摄入量和达到营养目标时，应尽可能使用ONS来满足患者的需求。

　　6. 肠内营养：如果患者的营养需求不能通过口服得到满足，就应该给予肠内营养（EN）。当EN无法进行或不足时，应考虑肠外营养（PN）。

　　7. 非插管ICU患者的医疗营养：如果不能通过经口饮食达到能量目标，则应先考虑ONS，然后再考虑EN治疗。如果肠内路径存在限制，建议在经口或肠内营养不能达到能量-蛋白质所需目标的人群中，启动外周PN。

　　8. ICU插管患者的医疗营养Ⅰ：COVID-19插管和通气的ICU患者应通过鼻胃管开始EN；促肠动力治疗后的胃不耐受患者或吸入性高危患者应进行幽门后喂养。

　　9. ICU插管患者的医疗营养Ⅱ：对于第一周不能耐受全剂量EN的ICU患者，应根据具体情况对是否启动PN进行衡量。

　　10. 吞咽困难的ICU患者的营养：对于ICU吞咽困难患者，拔管后可考虑进食符合质地的食物。如果吞咽被证明是不安全的，应给予EN。

　　注意，2～6点主要针对SARS-CoV-2风险者或感染者；7～10点主要针对感染SARS-CoV-2的ICU患者。

　　在此ESPEN指导文件中，还对新冠肺炎患者的能量需求做了如下具体描述：

　　能量需求 可以通过间接测热法（指测定人体消耗掉的氧气量和生成的二氧化碳量以及排出的尿氮量可以计算出人体所生成的热能的方法；相对复杂且要保持仪器的无菌性以防止交叉感染，临床较少开展）评估，或者通过预测方程（如Harris-Benedict公式）或基于重量的公式（如下）作为替代：

27kcal/kg/d：65岁以上合并症患者的总能量消耗。 30kcal/kg/d：重度体重不足合并症患者的总能量消耗。 30kcal/kg/d： 老年人能量摄入的指导值，该值应根据营养状况、体力活动水平、疾病状况和耐受性进行个性化调整。

　　需注意的是，严重体重不足患者的30kcal/kg/d的能量目标应该谨慎而缓慢地实现，因为这是一个具有高度再喂养综合征风险的人群。（再喂养综合征是指机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质导致的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症状）

　　蛋白质需要量通常用公式来估算：老 年人供给 蛋白质1g/kg/d： 用量应根 据营养状况、体力活动水平、疾病状况和 耐受性进行个性化调整。

　　合并症的住院患者供给蛋白质≥1g/kg/d：以防止体重下降，减少并发症和再入院的风险，并改善功能预后。

　　脂肪和碳水化合物需求要 适应能量 需求，同时考虑脂肪和碳水化合物的能量 比例，从30%∶70%（无呼吸缺陷者）到 50%∶50%（通气患者） 。

　　两者比较

　　通过比较可知，针对新冠肺炎患者的营养管理，中国和欧洲营养指南的核心内容大同小异，核心思想都是“营养干预五阶梯模式”（见图1）。

　　图1 营养不良患者营养干预五阶梯模式

　　其原则为：首先选择营养教育（包括营养咨询、饮食指导与饮食调整），然后依次向上晋 级选择饮食+口服营养补充（ONS）、全肠内营养（TEN）、部分肠内营养（PEN）+部分肠外营养（PPN）、全肠外营养（TPN）。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求 3～5天时，应该选择上一阶梯。肠内营养和肠外营养的不同类型可参考图2、3。

　　图2 肠内营养（笔者译自JAMA）

　　图3 肠外营养（笔者译自JAMA）

　　但需要注意的是，为了防止再喂养综合征，对营养不良患者实施营养治疗时，起始给予能量（非目标需要量）一般按照20～25kcal/kg/d（非肥胖患者的实际体重，下同）计算。营养不良程度越重、持续时间越长，起始给予能量越低，如10～15kcal/kg/d。实际上除了新冠肺炎患者外，对于其他患者的营养干预也都可参照此模式进行。

　　通过文章开头的美国男护士例子可知，对于新冠肺炎，不能认为身体基础好就能掉以轻心，对于传染病，首先要做好充足的预防措施，如佩戴口罩、提倡使用公筷的分餐制等；但我们也要认识到平时多运动、保持均衡饮食确实可以提高对疾病的抵抗力。

　　对此，笔者认为普通人的饮食可以参考中国居民膳食指南中的膳食宝塔进行，这有助于大家更方便快捷地了解均衡饮食（图4）；患病后则需要参照“营养干预五阶梯模式”加强营养管理，以改善患者预后和加速康复。

　　图4 中国居民平衡膳食宝塔（2016）