险企健康管理迎重大利好？监管新规拟将成本占比上限从10%提至20%

『慧保天下』获悉，近日，银保监会人身险部起草《关于规范保险公司健康管理服务的通知（征求意见稿）》（以下简称“《征求意见稿》”），并在正在行业内部征求意见。与仅有七条内容的原《通知》相比，《征求意见稿》共四部分十九条，内容更为丰富。其中，将健康管理服务成本占净保费上限从10%提高至20%，并明确保险公司不得开展“属于医疗机构执业许可范围内的服务”等七类服务范围。

2019年11月，新的《健康保险管理办法》发布，而与之配套的《关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》还是原保监会于2012年8月发布。时隔8年，市场等各种因素都发生了较大变化，新形势下，更新有关要求对规范保险公司健康管理服务行为，促进商业健康保险的稳健发展有着重要意义。

健康管理定义丰富，明确不得开展七类服务范围

《征求意见稿》明确了保险公司健康管理服务的定义和目的。

在定义方面，保险公司提供的健康管理服务，是指对客户健康进行监测、分析和评估，对健康危险因素进行干预，控制疾病发生、发展，保持健康状态的行为，包括健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、健康教育等。相比于原《通知》中“保险公司针对被保险人相关的健康风险因素，通过检测、评估、干预等手段，实现控制风险、改善健康状况的服务，包括健康体检、就医服务、生活方式管理、疾病管理、健康教育等”，在定义上做了进一步丰富。

保险公司提供健康管理服务的目的，是通过预防疾病发生、控制疾病发展、促进疾病康复，降低疾病发生率、提升健康水平；促进健康服务资源的合理使用，优化健康服务资源的配置与整合；丰富健康保险产品内涵，强化风险管理，发挥专业能力。

原《通知》中并未对保险公司的健康管理服务不得涉及的领域做出详细规定，这一空白在《征求意见稿》也得到的填补。《征求意见稿》提出，保险公司不得开展：属于医疗机构执业许可范围内的服务；安全性不确切或明确存在安全性问题；涉及伦理风险或存在伦理问题；未经询证医学证实的技术和方法或已被证实无效的技术和方法；无法客观评价或结果不可靠的检测方法；与客户健康需求明显不相关联的服务；其他不适合开展的服务。

此外，在服务要求中，《征求意见稿》还要求险企建立客户健康管理服务评价反馈及投诉机制，未经客户授权不得泄露客户个人信息或任何健康数据等

健康管理服务成本占净保费比例上限提高至20%

在合理定价方面，《征求意见稿》放宽了健康管理服务成本占净保费的比例上限。

原《通知》规定，“健康体检、紧急救援等支出类服务，计入理赔支出的，其分摊入净保险费中的成本不得超过保险费的10%。健康教育、就医服务等咨询类服务，计入公司运营成本的，其分摊入附加费用中的成本不得超过保险费的2%”

《征求意见稿》将原《通知》中的健康教育、就医服务等咨询类服务与支出类纳入统一标准，相关规定描述为，保险公司提供的健康管理服务包含在保险产品责任条款中的，其分摊成本不得超过净保险费的20%。

险企应专设部门和人员管理，强化问责

在规范业务运行方面，《征求意见稿》提出，保险公司应指定专门的部门和人员负责健康管理服务的管理和实施，并建立覆盖健康管理服务全流程的相关管理制度。同时，应建立健康管理服务信息系统，实现客户健康信息变化和健康管理服务的记录和管理功能，应实现健康管理服务信息与客户投保、理赔等信息的共享。

对于不能自行开展的健康管理服务，保险公司可根据需要与健康管理服务机构、医疗机构合作，丰富健康管理服务内容，并对合作的健康管理服务机构定期评价监督机制，加强评价结果的运用，督促服务机构改善服务质量提升服务水平。

在管理职责上，保险公司总公司对分支机构开展健康管理业务负管理责任，总公司应对分支机构开展健康管理业务情况进行定期检查，并将检查结果报送银保监会及其派出机构；保险公司应建立完善内部问责机制，针对出现的违规问题或风险事件，对相关责任人予以内部问责，并将问责情况报送银保监会及其派出机构。

险企应每半年报送业务数据，多种形式监管与自律相结合

《征求意见稿》还指出，保险公司应每半年向监管机构报送健康管理业务相关统计信息，保证内容真实、准确、有据可查。具体来看，保险公司应于每年7月15日之前报送本年度上半年业务统计情况；每年1月15日之前报送前一年度下半年业务统计情况。遇法定节假日可向后顺延5个工作日。

若保险公司违反要求开展健康管理服务，或者因未采取有效管理措施出现重大风险或产生重大影响的，银保监会根据违法违规问题的严重程度和损失情况等，依照法律和行政法规采取相应监管措施。

在要求强化监管的同时，《征求意见稿》还提出支持行业协会按照公开透明的工作原则，探索建立健康管理服务机构评价体系，建立保险公司间健康管理业务交流平台，牵头组织行业共同制定管理、技术、数据等相关标准。

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