管理甲亢患者，从准确识别开始！
甲状腺功能亢进症（hyperthymidism）指甲状腺（腺体）不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称甲亢。
一项流行病学调查表明，中国甲亢总发病率为3%，其中女性为4.1%，男性为1.6%[1]。中华医学会内分泌学分会甲状腺学组2010年组织的中国十城市甲状腺流行病学调查结果显示，我国十城市人群的甲亢患病率为3.7%。2013年国际甲状腺知识宣传周新闻发布会上数据显示，目前我国约有超过1500万的甲亢患者[1]。
基层诊疗机构对于甲状腺亢进患者的全方位管理有着举足轻重的作用，2019年中华医学会发布了《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019)》[2]（以下简称《指南》），为基层诊疗机构接诊甲亢患者做出了规范和指导。
正确识别甲亢患者是诊疗的第一步，《指南》列举了9大甲亢典型症状，现整理如下：
识别甲亢，记住这9大症状！
图1 识别甲亢的9大症状
甲亢患者的临床表现以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主，因此甲亢患者的症状涉及多个系统多个器官。
1）高代谢症候群：
是最常见的临床表现，包括乏力、怕热、多汗、皮肤温暖、潮湿、低热、体重下降等。
2）神经系统表现：
易激惹、失眠、紧张、焦虑、烦躁、常常注意力不集中。伸舌或双手平举可见细震颤、腱反射活跃。
3）眼部表现：
一类为非浸润性（单纯性）突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关，主要表现为眼球轻度突出，可见眼裂增宽、瞬目减少等眼征。
另一类为浸润性突眼，即 Graves 眼病，病因与眶后组织的炎症反应有关。最主要的临床表现为双眼球明显突出，可超过中国人群眼球突出度参考值 3 mm以上（参考值：女性16.0mm，男性18.6mm），少数患者为单侧突眼。
浸润性突眼患者眼部可有异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降等症状，查体可见眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限，严重者眼球固定、眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。
表1 Graves 眼病评估表
此外，临床上可以通过对患者眼球活动状态的评估（CAS）对患者的眼部炎症进行了解。CAS≥3分提示炎症处于活动状态，分值越高，炎症越重。
表2 Graves 眼病评估表
4）甲状腺表现：
Graves 病患者甲状腺多呈弥漫性肿大，质地软或坚韧，无压痛，上、下极可触及震颤，闻及血管杂音；结节性毒性甲状腺肿患者可触及甲状腺结节性肿大；甲状腺自主性高功能腺瘤患者可扪及孤立结节。
5）心血管系统表现：
常见的临床表现为心悸、气促、活动后加剧，也可出现心率增快、心尖部第一心音亢进、可闻及收缩期杂音；心律失常以房性期前收缩为最常见，也可见室性或交界性期前收缩、阵发性或持续性心房颤动。严重者可发生心肌缺血、心脏增大、心力衰竭。
6）消化系统表现：
常表现为食欲亢进、大便次数增多或腹泻、肠鸣音活跃。少数患者可出现恶心、呕吐等症状，或出现转氨酶升高、黄疸等肝功能异常表现。
7）血液系统表现：
部分患者有轻度贫血，外周血白细胞和血小板计数可有轻度降低。
8）胫前黏液性水肿：
是Graves病的特征性皮肤表现，发生率大约为5％。常见于胫骨前下1/3部位，皮损多为对称性，早期皮肤增厚、变粗、毛囊角化，可见广泛大小不等的红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，后期皮肤如橘皮或树皮样，可伴继发性感染和色素沉着。
图2 胫前黏液性水肿
9）内分泌系统表现：
女性常表现为月经量减少、周期延长，甚至闭经。男性可出现乳房发育、阳痿等症状。由于骨代谢转换加速，可引起低骨量或骨质疏松症。
参考资料：
[1]《中国医学论坛报》：甲亢治疗：抗甲状腺药物的探索与突破，2014
[2]中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会,等. 甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019年)[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 18(12):1118-1128.
首发：医学界内分泌频道
整理：妮娜
审核：主治医师 徐乃佳
责编：Amelia
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