重磅！滨州医保政策调整！建议转发收藏！

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5月21日上午，滨州市政府举行医保政策调整完善新闻发布会，会上介绍了滨州医保政策调整完善相关情况，并回答记者提问。

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记者：居民高血压、糖尿病患者怎么才能享受到报销待遇？

滨州市医保局局长王景军：去年以来，国务院要求把居民高血压、糖尿病患者门诊用药纳入医保支付范围。我市也出台了相关具体政策，目前，相关医疗结算程序部署完成，待遇政策正式落地实施，我市居民中符合条件的患者随时可以提交资料申报。

1、保障对象：参加我市居民基本医疗保险，经乡镇卫生院和社区卫生服务中心等一级及以上医疗机构诊断，明确患有“两病”确需采取药物治疗的患者。

2、办理程序：根据当地乡镇卫生院、社区卫生服务中心的时间安排，参保居民可持相关病历材料到当地乡镇卫生院和社区卫生服务中心等基层医疗机构申请办理，基层医疗机构审核通过后，将居民信息上传至医保经办机构备案，患者就可在乡镇卫生院或村卫生室取药了。

3、用药范围：全省统一规定的降压药、降血糖范围内的药物。

4、报销政策：以二级及以下定点医疗机构为依托，政策范围内支付比例为50%。一级及以下医疗机构不设起付标准，二级医疗机构起付标准为每年100元。医保基金设立年度支付限额，高血压300元，糖尿病400元，对合并高血压糖尿病的患者以及使用胰岛素治疗的患者，年度支付限额为500元。

需要说明的是，已经纳入门诊慢性病管理的居民，不重复享受高血压、糖尿病门诊用药政策。

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记者：职工医保一直是社会普遍关注的问题。请问在哪些地方可以享受职工普通门诊统筹待遇？

滨州市医保局党组副书记、二级调研员单丽君：参保职工门诊统筹是指参保职工在普通门诊发生的符合基本医疗保险规定的就医购药费用纳入医保统筹基金报销范围。通俗的说就是，在门诊就医购药也可以像住院一样由医保报销。

自5月7日开始，全市所有二级以上公立医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站已经全面开通了门诊统筹报销，具体地址和联系电话公示在滨州市医疗保障局官方网站和滨州医保微信公众号上，并及时进行更新补充。参保职工本人在这些定点医疗机构发生的合规就医购药费用累计计算，400元以上1000元以下的由医保统筹基金按照60%的比例进行支付。

另外需要说明的是，自愿执行药品零差价的民营医院和个体诊所也可以提出申请，成为职工门诊统筹定点医疗机构。

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记者：门诊慢性病病种调整后，居民新增16种达到36种，居民的门诊慢性病具体怎样办理？

滨州市医保局副局长付开明：门诊慢性病政策是医保待遇的一种，主要是减轻患有慢性病必须常年用药治疗的居民的经济负担。今年4月份，在前期调研论证的基础上，经市政府同意，将居民门诊慢性病保障范围由20种扩大到36种，常见病、多发病绝大多数纳入保障范围，更多的患者可以更好的享受医保待遇，减轻经济负担。目前的待遇标准是，起付线200元，封顶线为每个病种每年2500元（恶性肿瘤、尿毒症、器官移植等甲类病暂不设封顶线），每人最多可申报2个病种。

具体申办程序是：普通居民只要参加了医保并正常享受医保待遇，持两年内的住院病历，到乡镇医保部门申请办理，县市区医保部门组织医疗专家进行集中审核，每季度审核一次，通过后次日享受政策。贫困人员没有住院病历的，也可持半年内连续的门诊病历申报。对于患有恶性肿瘤、白血病、器官移植抗排异、心脑大动脉血管术后综合治疗、苯丙酮尿症、严重精神障碍、尿毒症等7种疾病的患者，即时审核办理，即时享受政策。

发布会上，滨州市医疗保障局局长王景军介绍说，今年按照全市重点工作攻坚年关于实施重大民生实事攻坚有关精神，市医保局围绕关乎群众切身利益的心头事、操心事、烦心事，按照“应保尽保、稳健持续、公平适度、为民惠民”的原则，对系列医保政策进行了调整，对相关待遇保障制度进行了完善，全面提升医保基金管理使用效能，全力提高人民群众医疗保障待遇。

请看文字实录

一、居民医保政策方面

为进一步减轻参保城乡居民门诊就医、高血压、糖尿病以及有关门诊慢性病就医负担，市医保局分别会同市财政局、市卫生健康委、市市场监管局等部门出台了《关于做好居民医保门诊统筹工作的通知》(滨医保发〔2019〕22号)、《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的意见》(滨医保发〔2019〕36号)、《关于调整门诊慢性病病种范围的通知》(滨医保发〔2020〕24号)，主要涉及以下3项政策：

(一)居民医保取消个人账户实行门诊统筹。 从2020年1月1日起，取消个人账户每年60元的政策，实行每年200元门诊统筹制度。参保居民以县市区为单位按照就近原则，选择乡镇卫生院、一体化管理的村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、高等院校所办的医疗卫生机构进行签约服务。门诊报销不设起付线，政策范围内医药费按50%比例报销，医保基金年报销限额是200元。一年内未发生门诊费用的，次年报销比例提高到70%。

(二)居民高血压糖尿病门诊用药纳入报销。对经一级及以上医疗机构诊断，明确患有“两病”确需采取药物治疗的参保患者，由所在地基层医疗机构将符合条件患者的相关病历材料上传至医保经办机构备案。在二级及以下签约定点医疗机构可以在规定药品目录范围内选用降血压、降血糖的药品，费用纳入医保统筹基金支付范围，政策范围内医药费按50%报销，高血压年报销限额为300元，糖尿病年报销限额为400元，对合并高血压糖尿病的患者以及使用胰岛素治疗的患者,年度最高支付限额500元。一级及以下医疗机构不设起付线，二级医疗机构起付线为每年100元。目前用药目录设定、结算系统改造等准备工作已经完成，符合条件的患者可以根据当地乡镇卫生院、社区卫生服务中心的时间安排提交资料申请备案，备案通过后即可享受待遇。

(三)扩大居民门诊慢性病病种范围。由原来的20种，增加到36种。增加的16种慢性病病种为：慢阻肺、肺间质纤维化、静脉血栓症(含慢性肺栓塞、深静脉血症)、慢性肾小球肾炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肝豆状核变性、运动神经元病、强直性脊柱炎、银屑病、多发性肌炎(PM)和皮肌炎(DM)、干燥综合症，以及慢性肾功能不全、癫痫、支气管哮喘、骨髓异常增生综合症(mds)。从第二季度开始，我市居民中符合以上慢性病标准的患者可以随时向所在地医保经办机构提交资料进行申报。

二、医保扶贫政策方面

按照市委、市政府决战决胜脱贫攻坚工作要求，为集中力量打赢医保脱贫攻坚战，努力克服新冠肺炎疫情影响，确保全面如期完成医保扶贫目标任务，市医保局分别会同市财政局、市扶贫办出台了《关于开展2020年滨州市医保脱贫决战决胜攻坚年活动的通知》(滨医保发〔2020〕18号)、《关于完善医疗救助政策切实做好医保扶贫经办服务工作的通知》(滨医保发〔2020〕23号),主要涉及以下4项政策：

(一)确保四类贫困人口政府资助参保全覆盖。将建档立卡贫困人员(含重度残疾人)和即时帮扶人员纳入医保扶贫范围。对新纳入人员，及时跟进，协调有关部门，10日内办结参保缴费手续，按照国标、省标、市标分别进行标注。将城乡低保对象和特困人员进行分类管理，做好备注工作。形成具体到人、信息完备的医保扶贫对象信息库。对未参保人员进行逐一核实、逐一销号，确保不漏一人，实现精准覆盖。

(二)严格落实大病保险“一降两提两取消”倾斜政策。医保扶贫对象大病保险起付线降低至5000元，取消封顶线，提高阶段报销比例。对个人负担的合规医疗费用，经基本医保报销后，达到5000元以上的部分，按规定给予补偿。贫困人口使用大病保险特药取消起付线，提高报销比例为60%，封顶线为20万元。

(三)强化医疗救助“四重救助”政策落实。门诊救助，对重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内门诊慢性病医疗费用个人负担部分按照不低于20%的比例给予救助，年救助金额不超过2000元。一般救助，医保扶贫人员经基本医保、大病保险报销后个人负担的政策范围内住院费用，不设救助起付线，给予不低于70%的救助，救助限额不低于1万元。重特大疾病救助，重点救助对象经各项保险、一般救助后个人负担的合规费用，不设起付线，按照不低于40%的比例给予救助，年度最高救助金额不低于1万元;低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者起付线不高于3万元，按照不低于40%的比例给予救助，年度最高救助金额不低于1万元。再救助，对重点救助对象因住院发生的政策范围内医疗费用支出，经基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险“五重保障”报销后剩余个人承担的部分，个人负担5000元以(含5000元)上的部分，按照70%的比例给予再救助，年度救助最高限额10000元。各县市区可适当提高最高限额，最高不超过20000元。

(四)落实医保扶贫“四个一”经办服务。建设全市统一的医保扶贫对象经办服务平台，做好“医保扶贫综合信息管理系统”与医疗机构结算系统的无缝衔接，实行全省统一的医保扶贫对象就医结算单，实现市域内基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险、再救助“一体化管理、一站式服务、一单制结算、一窗口办理”。对医保扶贫对象发生医药费用人员全程跟踪，逐人排查，各项医保待遇逐项落实，确保不落一人、不差一分。

三、职工医保政策方面

为完善我市城镇职工基本医疗保险制度，提高参保职工待遇水平，扩大参保职工受益面，市政府办公室印发了《关于调整滨州市城镇职工基本医疗保险待遇的通知》(滨政办字〔2020〕30号),主要涉及以下6项政策：

(一)提高二三级医院住院待遇标准。根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高城镇职工医疗保障水平。从4月15日开始，在保持城镇职工基本医疗保险住院起付标准不变的前提下，全市二级、三级定点医疗机构住院报销比例分别提高3个百分点。参加城镇职工基本医疗保险的在职职工在本市内二级、三级定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例分别从85%和80%提高到88%和83%;参加城镇职工基本医疗保险的退休职工在本市内二级、三级定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例分别从90%和85%提高到93%和88%。城镇职工基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额由10万元提高到20万元。

(二)统一职工医保普通门诊统筹制度。在全市范围内开展职工医疗保险普通门诊统筹，在原市直职工普通门诊统筹政策基础上进行调整，起付线、最高支付限额分别由100元、500元调整为400元、1000元，参保职工在普通门诊统筹定点医疗机构发生的起付线以上、最高支付限额以下的门诊合规医疗费用按60%比例报销。即日起我市职工可以在所有二级以上公立医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站共141家定点机构享受门诊报销待遇。

(三)统一异地住院报销政策。参保职工办理转诊转院备案，至市外基本医疗保险定点医疗机构住院的，省内及跨省转诊异地就医个人首先自付的比例由10%、15%统一降低为5%。参保职工未办理转诊转院备案自行外出就医的，发生的住院合规医疗费用纳入报销范围，个人首先自付20%，剩余部分再按职工医疗保险政策规定报销。

(四)扩大门诊慢性病病种范围。在职工现有的38个病种范围基础上，再增加包括慢阻肺、肺间质纤维化、静脉血栓症(含慢性肺栓塞、深静脉血症)、慢性肾小球肾炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肝豆状核变性、运动神经元病、强直性脊柱炎、银屑病、多发性肌炎 (PM)和皮肌炎(DM)、干燥综合症等12个门诊慢性病病种，门诊慢性病病种达到50个。我市职工中符合以上慢性病标准的患者可以随时提交资料进行申报。

(五)扩大职工个人账户使用范围。职工医疗保险个人账户除可用于职工本人的门诊药店消费及医保统筹基金报销后需个人负担的费用外，可用于支付近亲属(配偶、子女、本人的父母、配偶的父母，下同)参加居民基本医疗保险的个人缴费部分;经基本医疗保险、大病保险报销后按规定需个人负担的费用;本人和近亲属健康检查及在定点零售药店购买药品。

(六)试点部分癌症早诊早治筛查项目纳入职工医保报销。由市医保局制定具体方案探索开展将部分癌症的早诊早治筛查项目纳入城镇职工基本医疗保险支付范围的试点工作。

四、企业职工生育保险政策方面

为进一步完善我市企业职工生育保险政策，提高企业职工生育待遇水平，市政府办公室印发了《关于调整滨州市企业职工生育保险待遇的通知》(滨政办字〔2020〕31号),主要涉及以下3项政策：

(一)提高企业人员生育医疗待遇水平。从4月20日起参加生育保险的女职工，符合国家计划生育政策生育，生育医疗费由原来的定额报销，调整为按照基本医疗保险住院政策报销。参加生育保险男职工的未就业配偶，符合计划生育政策规定生育，未享受生育医疗费待遇的，按照女职工生育医疗费的50%报销。

(二)放宽生育保险待遇的享受条件。用人单位按照国家、省、市相关规定，参加职工基本医疗保险并按时足额缴费，其职工符合国家计划生育政策生育或实施计划生育手术，享受生育医疗费用待遇执行我市职工基本医疗保险过渡期政策。连续足额缴费不满1年的，待用人单位连续为职工足额缴纳医疗保险费用满1年后，由医疗保险基金补支职工生育津贴。

(三)优化生育保险经办流程。大力简化办事材料，优化经办流程，积极推行生育保险待遇网上办理。优先实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接计算生育医疗费，参保职工只需支付个人负担部分。联网结算生育医疗费的参保职工申请生育津贴，由用人单位通过网上申报系统或者个人通过滨州医保掌上办申领。生育津贴直接发放至参保职工社保卡金融账户。

下一步，将深入贯彻中央深化医疗保障制度改革意见精神，认真落实“重点工作攻坚年”决策部署和“富强滨州”建设要求，以“全市医疗保障攻坚提升年”为抓手，主动作为，走在前列，集中破解群众看病贵、看病难、看病烦等民生问题，进一步提高医保基金管理效能，让滨州的老百姓在“富强滨州”建设中有更多的获得感、幸福感和安全感。

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