什么才是更适合亚洲房颤患者的抗凝治疗？专家这样说

　　NOACs较华法林更安全，亚洲人群证据支持艾多沙班优选地位。

　　近年来我国房颤患者抗凝治疗率较前有所提高，但仍然明显低于亚洲平均水平，抗凝治疗质量更低于欧美。作为抗凝治疗的重要手段，口服抗凝可以大大降低房颤患者因心房栓子所致的卒中风险。然而，在相同的抗凝策略下，对于特定群体的用药选择依然有优劣之分。

　　那么，亚洲房颤患者的疾病特点是什么？亚洲房颤患者有哪些抗凝治疗的用药选择？哪些药物才更适合亚洲房颤患者？在5月6日的青年演说家直播间中，来自华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科的周宁教授结合现有临床研究深入解答了上述问题。一同参与直播的还有来自郑州大学第一附属医院心内科的董建增教授以及来自四川省人民医院心内科的孔洪教授。相信他们的学术交流也一定会让您获益匪浅。

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　　亚洲房颤患者有哪些特点？

　　要解答这一问题，不得不提及四项在抗凝治疗中具有重要意义的临床研究。它们分别是：RE-LY、ROCKET AF、ARISTOTLE和ENGAGE AF TIMI 48 （以下简称ENGAGE） 。

　　在这四项以NOACs作为干预的临床研究中，研究者均得到NOACs有效性不劣于华法林且安全性更好的结论。此外我们还可以观察到亚洲房颤患者缺血性卒中的发生率更高，且发生大出血的概率更大。

　　一项以首次因房颤住院患者为研究对象的回顾性分析发现，种族差异会影响房颤患者颅内出血风险，其中尤以亚洲房颤患者发生颅内出血风险更高。

　　图1：亚洲人的无颅内出血事件概率远超于白人、黑人以及西班牙裔

　　因此，在面对亚洲人群更高缺血性卒中发生率、更高颅内出血发生率以及更高大出血发生率的现状，针对以上特点并给出适合亚洲人群抗凝治疗方案就成为临床医生的优化治疗必经之路。

　　SAMe-TT2R2评分提示，亚洲房颤患者使用华法林不易达到理想控制，亚洲患者华法林治疗TTR远低于欧美国家，不仅如此，尽管亚洲房颤患者使用华法林时INR偏低，但出血事件发生率依然较高。

　　图2：亚洲人群华法林抗凝效果不理想

　　图3：亚洲房颤患者服用华法林时INR较低但出血发生率仍较高

　　鉴于此，结合开头所提到的几项NOACs非劣效于华法林的临床研究以及2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南和2019 ACC/AHA/HRS 房颤患者管理指南 （更新版） 两项重磅指南，建议无禁忌的房颤患者首先选NOACs抗凝。

　　02

　　NOACs成为治疗新标准，
那种NOAC更适合亚洲房颤患者？

　　谈及适合亚洲患者，我们就要提出理想NOACs需要具备的特点。由于亚洲患者缺血性卒中和大出血高发，适合亚洲患者的NOACs需要具备降低大出血风险的能力、降低缺血性卒中发生风险的能力，同时需要不增加消化道出血风险进而降低死亡率。

　　ENGAGE研究的东亚人群亚组分析可以给我们很多启发。在大出血风险方面，有证据证明相较于华法林，艾多沙班可显著降低东亚人群大出血风险达39%，颅内出血风险降低69%；在主要疗效终点方面，研究者认为艾多沙班用于房颤卒中预防的获益更倾向于东亚人群，可使东亚人群卒中/体循环栓塞事件风险降低47%。这一数字远远高于非东亚人群的16%。

　　图4：艾多沙班与华法林在老年患者中安全性和有效性优劣对比

　　图5：艾多沙班与华法林在超老年患者中安全性和有效性优劣对比

　　2019年AHA/ACC/HRS指南更新了抗凝方案推荐，建议临床医生在平衡风险和获益后进行药物选择。指南认为：房颤患者中，男性CHADS-VASc评分≥2分，女性CHADS-VASc评分≥3分时应口服抗凝药物。显然，对于亚洲患者应用华法林并不是最优选择，NOACs中的艾多沙班亚洲样本证据充足，是更适合亚洲房颤患者的抗凝药物之选。

　　TIME

　　互 动 时 间

　　Q1：亚洲人群使用NOACs有非常大的优势，但是对于我国很多地区，特别是偏远地区，由于各方面的原因，都无法使用NOACs，各位专家对于这点怎么看？未来我们该做些什么，让更多患者获益呢？

　　更少监测INR，更适合偏远地区患者用药

　　董建增 郑州大学第一附属医院 心内科

　　以往在没有NOACs可用的时候，我们只能给房颤患者处方华法林来抗凝。NOACs并不需要随诊INR，且基本不存在食物药物相互作用所致药效降低或风险增加。目前基层和偏远地区可能对于NOACs的临床应用并不普及，可能多为价格和基层医生对指南更新不敏感所致。但事实上便捷且安全的用药更加适合偏远地区就医不便患者使用，让患者获得安全性和有效性的双重获益。艾多沙班目前已经被2019年AHA/ACC/HRS指南所推荐，其临床研究也有大量数据均来自亚洲人群，更具有代表性也更具有说服力。

　　考虑到时间和路程成本，艾多沙班性价比更高

　　孔洪 四川省人民医院 心内科

　　事实上我认为偏远地区的人群并不是没有机会使用NOACs，反而是使用华法林的条件受限。作为临床医生，药物本身的价格只是在用药决策中需要考虑的一方面，更多的还是要考虑到用药安全性和有效性的保证。另外，偏远地区的患者就医本来就比较困难，往返车、住宿和监测费用加在一起有时可能比服用NOACs还要贵。因此我认为临床医生应该学会与患者沟通，综合患者所遇到的实际问题来做用药选择。

　　Q2：艾多沙班作为源自亚洲的NOACs，各位专家对于他的未来有什么期待吗？或者，各位专家认为，在哪类人群可以优先推荐呢？

　　超高龄、低体重、肾功能不全者使用艾多沙班证据坚实

　　孔洪 四川省人民医院 心内科

　　多数临床研究纳入的是18-75岁的人群，很少有超过85岁的超高龄老人，而以艾多沙班为干预的临床研究是所有NOACs研究中纳入超高龄患者最多的。在这一部分人群中艾多沙班的安全性和有效性均得到了体现。另外，由于艾多沙班纳入了很多亚洲人群，且在60 kg以下低体重人群和肾功能不全患者中也有安全性证据。

　　立足亚洲，超高龄患者数据充分，艾多沙班值得信赖

　　周宁 华中科技大学同济医学院附属同济医院 心血管内科

　　房颤以老年人高发，如今我们也已经步入了老龄化社会，因此从客观而科学的角度来讲我们将不可避免的处理越来越多的房颤患者。对于超高龄、低体重以及肾功能不全患者艾多沙班确实安全性更有保证，且有效性不劣于传统维生素K拮抗剂华法林，我对艾多沙班在抗凝治疗领域的未来给予很大的期望。