缓慢性心律失常的识别与处理

来源：海南医学

缓慢性心律失常是以心率缓慢为表现的心律失常，临床常见有窦性心动过缓、窦性静止、窦房传导阻滞、房室传导阻滞、束支传导阻滞等。发病可急可慢， 病情可轻可重。严重的心动过缓可引起严重血液动力学障碍、低血压、心绞痛，甚者可诱发心力衰竭、猝死；轻者起始隐匿，无症状或仅有轻度不适。对危及患者 生命的心律失常需积极干预，轻者可不予处理。本文 对缓慢性缓慢性心律失常的识别与处理作一介绍。

1 心脏传导系统

心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室交界区、 希氏束、左右束支和蒲金野氏纤维。其功能是发生冲 动并将冲动传导到心脏各部，使心房肌和心室肌按一 定节律收缩。传导系统的每一部分，均可产生激动， 窦房结起源心室率 60~100 次/min (bpm)。房室结或 希氏束近端束起源，心室率40~60 bpm，窄QRS波群，希氏束远端束或心室肌起源，心室率 30~40 bpm，宽 QRS波；正常起搏点是窦房结，若激动起源和/或传导 异常均可导致缓慢性心律失常[1]。临床上主要有窦房 结功能障碍、房室传导阻滞和束支阻滞三种类型。

2 缓慢性心律失常心电图特征

2.1 窦房结功能障碍

常见有窦性心动过缓、 窦房阻滞、窦性停搏、慢/快综合征[2]。

2.1.1 窦性心动过缓

窦性P波(Ⅱ↑、avR↓)， 频率<60次/min。P-R间期在0.12~0.20 s，见图1。

2.1.2 窦房阻滞

因窦房结周围组织病变，使窦 房结发出的激动传出到达心房的时间延长或不能传 出，导致心房心室停搏。二度Ⅱ型窦房传导阻滞的心 电图特点：窦性P波。规则的P-P间期中突然出现一 个长间期，其间无P-QRS-T波群。长的P-P间期是短 的P-P间期的整倍数，见图2。

2.1.3 窦性停搏

①短暂性窦性停搏：在窦性心 律的基础上，出现一较长的P-P间期，长P-P间期与基 本的窦性P-P间期无倍数关系，长时间的停搏常伴有逸搏及逸搏心律。②永久性窦性停搏：心电图上无窦 性P波，窦房结电图记录不到电活动，心律为逸搏心 律，见图3。

2.1.4 慢/快综合征

主要表现为症状性窦性心 动过缓(心率<60 次/min)和窦性停搏，同时伴有各种 房性快速性心律失常(心率>100 次/min) [3]，见图４。

2.2 房室传导阻滞

房室传导阻滞是指激动从 心房向心室传导过程中出现延迟或阻断。发生阻滞的部位可在房室结、希氏束、左右束支及分支，可见于 器质性心脏病，也可见于原因不明的双侧束支纤维性 变所致[4]。

2.2.1 一度房室传导阻滞

P-R间期超过0.20 s， 不伴有QRS波的脱落，见图5。

2.2.2 二度房室传导阻滞

二度房室传导阻滞指 从窦房结经过房室传导下传过程被间断性地阻断，P波 相对应的QRS波间断地脱落。包括二度Ⅰ型和二度Ⅱ 型。典型的二度Ⅰ型，P-R间期逐渐延长、脱漏、在脱漏的心室搏动后P-R 间期又恢复至最短，P-R间期的逐渐 延长及心室搏动的脱漏不断重复进行，见图6。莫氏Ⅱ 型房室传导阻滞中，P-R间期并无逐渐延长，而突然出现 未下传的 P波，其后无 QRS 波群，见图7。

2.2.3 三度房室传导阻滞

P 波与 ORS 波无 固定关系，P-P 间期相等，房率高于室率，QRS 波群形态取决于起搏点部位，频率 20~40 次/min [5]， 见图 8。

2.3 束支传导阻滞

双分支、三分支传导阻滞， 将来易发展为完全性房室阻滞，有猝死的危险性[6]。

2.3.1 完全性右束支阻滞合并左前分支阻滞

完全性右束支阻滞电图表现：① QRS≥0.12 s；② V1、 V2导联呈M型V5、V6S波宽；③ ST-T方向与QRS波 群终末传导延缓部分的方向相反。左前分支阻滞电 图表现：①电轴明显左偏≤-30°；② QRS 波群在Ⅱ、 Ⅲ、aVF 导联呈 rS 型，Ⅰ、aVL 导联呈 qR 型，RaVL> R1[7]；见图9。此型在双分支阻滞中最常见。

2.3.2 完全性右束支阻滞、左前分支阻滞加上P-R间期延长

在完全性右束支阻滞、左前分支阻滞 基础加上P-R间期延长[7]，见图10。

2.3.3 完全性右束支阻滞及左后分支阻滞，左前分支2:1阻滞 P波呈2:1下传心室，其中一个P波落 于T波的顶端(Ⅰ、Ⅳ导联表现清楚)。QRs波群表现 出完全性右束支及左后分支阻滞的各自特征，2:1房 室阻滞的阻滞部位应在左前分支上，见图11 [7]。

2.3.4 完全性左束支传导阻滞、一度房室传导阻滞

窦性心律、P-R 间期 0.22 s，V5、V6 显 R 型、有明 显切迹，时限0.14 s [8]，见图12。

3 临床表现

心动过缓的常见症状有：(1)脑供血不足：头晕眼 花、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥、癫痫样抽搐、精神错 乱等；(2)周身供血不足：疲乏、气短、活动耐量降低、 心悸、胸闷等。

4 治疗

目前心动过缓的治疗方法包括病因治疗、药物治 疗、起搏器治疗。

4.1 药物治疗

阿托品：可用阿托品1 mg静脉 注射，若剂量过小(如 0.3 mg)可能使心率进一步减慢。每3~5 min 1次，总量<3 mg。对部分二度Ⅱ型房 室传导阻滞或三度房室传导阻滞可能无效。异丙肾 上肾素：1 mg溶于葡萄糖液内成2~4 μg/ml。开始小 剂量(1.0~2.0 μg/min)静脉点滴，逐步调整剂量以达到 最合适的心率。有可能不利于心肌代谢，在冠心病中 加重心肌缺血。药物治疗只能用于紧急情况或临时 挽救生命；长期治疗尚无可靠药物。中药参松养心胶 囊、稳心颗粒等可能有一定效果[9-11]。

4.2 起搏治疗

有起搏治疗适应证、而未予起 搏治疗的传导阻滞患者一年死亡率可达 50%~60%。常规起搏适应证的关键要点：强调心动过缓相关症状 是起搏器植入的前提 。2012 年 ACC/AHA/HRS、 2013ESC心脏节律异常器械治疗指南适应证[12-13]推荐 如下：

4.2.1 窦房结功能障碍起搏治疗适应证

Ⅰ 类 适应证：①症状性心动过缓，并有与心动过缓有关的 证据；②症状性变时功能不全；③与常规量药物有关 心动过缓。Ⅱ 类适应证，Ⅱa类：①不明原因晕厥，经 电生理捡查发现窦房结功能不全；② HR<40 次/min， 与症状很可能相关，但无客观记录证据。Ⅱb 类：清 醒时心率经常<40 次/min，伴有有轻微症状。

4.2.2 房室传导阻滞

Ⅰ类适应证：①症状性 (包括HF)三度和高度AVB，或AVB引起室性心律失 常；②必须用药物治疗引起的症状性三度和高度 AVB；③清醒时无症状窦性心律患者，窦性停搏≥ 3.0 s，或逸搏<40 次/min；④无症状房颤患者，长间歇 ≥5.0 s；⑤心外科术后、AVN消融后三度或高度AVB；⑥症状性二度AVB，不论类型和阻滞部位；⑦无症状 三度AVB，平均清醒心室率40次/min或以上，心脏扩 大、或LV功能不良、或阻滞部位在AVN下；⑧运动时 出现的二度或三度 AVB，无心肌缺血。Ⅱa 类：①持 续性三度AVB，逸搏心率> 40 次/min，无心脏扩大和 症状无症状二度 AVB，电生理检查证实阻滞部位在 His 或以下；②症状性一度或二度 AVB，起搏器综合 征样症状或血流动力学异常；③无症状，窄QRS波的 二度Ⅱ型AVB。

4.2.3 双束支和三束支阻滞

Ⅰ 类适应证 ①高 度或间歇三度房室阻滞；②二度Ⅱ 型房室阻滞；③交 替性束支阻滞。

5 小 结

缓慢性心律失常临床十分常见，严重者可引起严重血液动力学障碍。正确识别及处理，可提高生活质 量及预防猝死。心动过缓药物治疗只能用于紧急情 况或临时挽救生命，药物长期治疗疗效不肯定，有起 搏治疗适应证者应安置心脏起搏器。

陈漠水，李玲玲，熊滨洋

中南大学湘雅医学院附属海口医院

海口市人民医院心内科