战“疫”急诊人 | 周荣斌教授：做好AMS项目，真正提升急诊抗感染救治质量

目前，抗菌药物滥用已成为我国医疗卫生行业中十分突出的问题。不合理地应用抗菌药物会加剧细菌耐药情况持续恶化，最终将使我们在面对超级细菌时，陷入“无药可用”的境地。因此，抗菌药物科学化管理（AMS）理念应运而生。2020年1月，由北京急诊医学会主办，默沙东支持的“中国急诊专科医联体AMS实践提升项目”在京启动，项目旨在帮助急诊科医生提高抗菌药物治疗的精准性，提升救治效果，提高我国感染性疾病诊治及抗菌药物的合理应用水平。启动会后，本报有幸采访解放军总医院第七医学中心周荣斌教授，就我国急诊抗感染治疗现状，以及如何提升急诊中抗菌药物的管理能力等问题分享观点，给临床带来了理论与实践的借鉴。

周荣斌 教授

解放军总医院第七医学中心急诊科教授，主任医师，博士研究生导师。

中国医师协会急诊医师分会总干事

北京急诊医学学会秘书长

中国急诊医学联合体秘书长

国家卫生健康委员会急诊质控中心委员。

国家急诊住院医师规范化考核委员会总干事

急性抗感染治疗：道阻且长

周荣斌教授：感染是急诊科最为常见的一类疾病。一方面，急诊科感染患者具有“多急症、多重症、多高龄、多合并基础疾病”四大特征，使得急诊抗感染治疗面临着巨大挑战。急诊科的感染患者多起病急，病因复杂难辨，有部分患者是单纯感染，也有部分患者是其他急症合并感染。前来就诊的感染患者也多病情危重，有的伴有39℃以上的高热，有的伴有腹痛、黄疸甚至休克症状。此外，合并多种基础疾病的高龄感染患者也是急诊中的“常客”。因此，面对复杂危重的病情，急诊科医生除了需要掌握基本的急救技能外，还需要对感染性疾病的诊断和抗感染药物的使用有充分地认识，能够对感染性疾病做出快速诊断和正确处置。

另一方面，感染性疾病的致病病原体自身存在着一定的变异性。常见的致病菌在不同时代会发生变迁，其致病性也存在差异，并且病原体的分布还会随着季节、地区的不同有所变化。例如，秋冬季节会发生大量的病毒感染，在游牧地区还常见布氏杆菌感染等。病原体的多变性会加大感染性疾病的病原学诊断难度。并且实际的临床工作中，病原学检验结果的报告相对病情进展滞后，因此，医生很难在短时间内明确急性感染的致病病原体。

这样，如何在未明确致病病原体的前提下，快速有效地控制急性感染的发展就成为了急诊科感染性疾病治疗的难点。除此之外，人口老龄化使心脑血管疾病和肿瘤的发生率有所上升，这带来了人体免疫力下降、血管支架、人工起搏器等假体植入的逐年增多，这些现象均会使病原体的种类和分布发生一定的变化，进一步加大了感染性疾病的诊疗难度。

开展AMS，迫在眉睫

周荣斌教授：抗菌药物的过度使用在临床上较为常见。100多年前，人们面对细菌性感染尚束手无策，时至今日，被誉为抗菌药物界“王牌”的碳青霉烯类，在临床上已被普遍使用。抗菌药物从“无”到“有”，再到“大繁荣”式地应用，确实打破了过去细菌性感染治疗的困难局面，但同时也为感染性疾病的治疗埋下了隐患。

一种抗菌药物的作用机制和作用靶点不会轻易发生改变，但细菌的变异却千变万化。当前，抗菌药物被广泛应用于感染性疾病的治疗，以及畜牧业和养殖业中，过度使用问题难以避免。敏感菌株和耐药菌株之间的天然平衡一旦被打破，细菌对抗菌药物的耐药率将不断升高。有的菌株在与抗菌药物接触后可通过改变自身代谢途经，避免被药物杀灭，产生获得性耐药。并且这种获得性耐药还可将耐药基因遗传给自己的“下一代”。其中，“超级细菌”（即多重耐药性细菌）的出现，对人类健康造成了极大威胁。

一种抗菌药物从研发到上市过程繁杂，需要经过大量的临床试验，时间成本和经济成本投入巨大，但是日益严重的耐药问题却大大缩短了抗菌药物的使用周期，增加了抗菌药物的生产成本。目前，抗菌药物的滥用不仅存在于急诊科，还广泛存在于各个临床科室中。因此，基于AMS的工作落实已迫在眉睫。2012年，原卫生部出台了号称“史上最严限抗令”的《抗菌药物临床应用管理办法》，提出对抗菌药物进行分级管理，通过行政手段来严格管理抗菌药物的使用。

落实AMS，从四个方面着手

周荣斌教授：更好的落实AMS，需要提高各个层面对抗菌药物应用的认知，从政策法规、文化伦理、学术科研、质量控制等各方面着手。以急诊领域为例，首先，要让急诊科医生接受抗菌药物合理应用的培训，了解目前抗菌药物的变迁和耐药情况，熟悉急诊科常见致病病原谱，在临床工作中严格按照指南和国家抗菌药物管理原则，分级应用抗菌药物，并且在用药前留取检验标本进行病原体培养。

其次，需要提高大众对抗菌药物的认知，向大众普及抗菌药物的作用原理和应用原则，做好宣教工作，让大众能够认识到“抗菌药物并不是万能的”这一理念。此外，行政部门还可以指定一个医疗机构进行AMS相关项目落实试点，通过不断地学习和改进，让成功的示范中心带领全国各级别医院开展AMS，达成专家共识，制定应用指南，并通过国家抗菌药物应用的大数据，监测抗菌药物的使用情况。最后，我们还需要加强医学伦理和人文精神建设，提高人群素质，加强人文关怀，让急性感染患者认识到抗菌药物的应用并非越多越好，也并非越贵越好，抗菌药物的使用一定要遵循个体化。

最后，周荣斌教授表示：希望此次开展的“中国急诊专科医联体AMS实践提升项目”能够顺利实施，并且高质量地实施，以此提高急诊科的抗感染治疗水平，造福于广大患者。

疫情下，守护生命一线的

急诊科！

然而，新型冠状病毒感染疫情自2019年底爆发，疫情的发展牵动着每一个人的心。急诊科作为阻止“战火”蔓延的第一道防线，担负着急危重症抢救和发热预检分诊任务以及部分“黄区”发热患者、“红区”危重患者的诊疗及救治工作。在这样的背景下，周荣斌教授又于近期，与我们分享了他所坚守的急诊科在疫情期间的相关防控经验，非常具有实战价值。

针对新冠肺炎患者的抗菌药物应用，AMS理念也贯穿其中

周荣斌教授： 此次新型冠状病毒肺炎患者感染早期出现淋巴细胞下降，重症患者为控制炎症反应会使用糖皮质激素，入住重症监护病房，而且有可能接受无创或有创的机械通气等抢救措施，这些都是继发细菌感染的高危因素。因此，针对这一问题，需要在两个方面有所关注： 首先，要减少患者治疗期间感染的机会，包括①严格激素应用指征，不可滥用，严格按照规范的剂量及时长应用；②重视营养及器官功能的支持。其次，如果新冠肺炎的患者合并有细菌性感染，需要应用抗菌药物，则首先要根据患者的病情及当地的流行病学情况，尽早使用敏感性高的抗菌药物；其次，尽量选择广谱的具有杀菌活性抗菌药；第三，需足剂量应用抗菌药物；第四，联合用药时，应选择具有疗效相加作用的几种药物来联合。

新时期，依然要坚守疫情防控的“第一道关口”

周荣斌教授：疫情期间，急诊科首当其冲成为第一道防线。因此，急诊科严守入口关，尤其是确保医务人员“零感染”是工作的重中之重。首先，要建立起严格医院感染防控制度，并按照流程认真执行。所有人员要进行严格的岗前培训，全员做好防护。加强硬件设施的建设，如消毒隔离间，负压手术室等硬件设施的改造，并且这一方面在将来也需要一直不断的根据新的情况不断建设。医护人员注意个人的防护和个人的卫生的保持。最后，医院的管理者应更关心医护人员的身心健康，安排好值班，不打疲劳战。

另外，战“疫”如战场，气可鼓而不可泄。当前，疫情防控进入“外放输入，内防扩散”的关键时期。因此，医院的防控工作坚决不能放松，急诊人要继续坚守，保住我们国家来之不易的抗疫“果实”，坚决捍卫阻击疫情的第一道防线。