通心络为抗动脉硬化提供可靠“中国方案”

2020年，突如其来的新冠肺炎疫情对于我国来说是一场严峻的考验。流行病学研究提示，此次新冠肺炎死亡病例一半以上合并有基础心血管疾病，基础心血管病越多、越重，死亡风险就越高。而多年来，我国乃至全球的心脑血管疾病相关死亡率都长期居于首位。可见，无论是疫情期还是日常健康管理中，心脑血管疾病都是严重威胁人类健康的第一大疾病。因此，如何实施心脑血管病的健康管理就显得尤为重要。

众所周知，受人口老龄化影响，动脉粥样硬化（AS）已逐渐成为影响很多心血管疾病患者预后的重要危险因素之一。长期以来，临床非常重视西药在抗AS中的作用。近年来，中医药在该领域取得了非常重要的突破性研究成果。由我国著名心血管专家、山东大学齐鲁医院张运院士领衔、历时约10年的“应用通心络干预颈动脉斑块的随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究”——CAPITAL研究取得重大进展，为AS患者带来了福音。

近日，中华中医药学会络病分会“慢病（络病）防治中国行”活动特别邀请CAPITAL研究的主要研究者张运院士和中国医学科学院阜外医院杨跃进教授，以“抗动脉硬化‘中国方案’”为主题,通过在线视频直播形式，围绕CAPITAL研究面向广大临床医生进行了全面的介绍及深入解读。

临床需求迫使

探索安全有效的抗AS新药势在必行

张运院士介绍CAPITAL研究背景

在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的管理中，降低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是核心。张运院士介绍，临床研究表明，即使采用高强度他汀治疗，仍相当一部分ASCVD高危患者依然存在心血管事件残余风险。他汀剂量加倍后LDL-C水平仅降低6%，而长期大剂量他汀治疗可导致新发糖尿病、肌病/肌溶解、肝功能损害风险增加。当前，在他汀基础上联合其他降脂药物，如依折麦布降低LDL-C幅度有限，而新型药物PCSK9抑制剂费用较高，仅适用于少数他汀疗效不佳或难以耐受的患者。因此，寻找安全、有效的抗AS新药势在必行。

张运院士指出，需要特别强调的是，既往对于抗AS，经典药物多聚焦于LDL-C降低，而中药则可能是从保护血管角度出发解决这一临床问题。因此，研究者对中药的探索可能不仅仅是为临床增加一种新的药物选择，而是发现抗AS新机制的治疗思维转变。

CAPITAL研究：

科学验证抗动脉硬化的“中国方案”

张运院士详细解读CAPITAL研究结果

张运院士在介绍中首先系统回顾了通心络胶囊的基本情况， 作为代表性通络药物，通心络胶囊是由7种中草药植物和5种动物性中药提取、浓缩和冷冻干粉制成，并于1996年被批准用于治疗心绞痛和缺血性卒中。早期的大量临床研究及动物试验证明，通心络胶囊有缩小和稳定AS斑块作用。由杨跃进教授团队领衔开展的循证医学研究表明，在常规西药治疗基础上联合通心络胶囊，可显著减少经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后无复流和心肌梗死面积。但对于通心络抗AS，临床尚缺乏大规模的随机对照研究证据。

在这一背景下，CAPITAL研究随即开展，其旨在明确在亚临床AS患者[ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发生后无明显临床症状的患者]中，通心络胶囊能否通过减小颈动脉内膜中层厚度（IMT）和斑块面积而延缓颈动脉斑块的进展。

CAPITAL研究由张运院士牵头、联合国内35家综合性三甲医院开展。研究在18个省内筛选出1212例颈亚临床动脉硬化患者作为研究对象，这些患者经超声检查均存在非钙化性颈动脉斑块。所有患者分为两组，分别接受通心络胶囊或安慰剂治疗，主要研究终点为用药24月后，双侧颈动脉12个测量部位IMT年平均变化率的组间差值。

研究结果显示，通心络组和安慰剂组的平均IMT年变化率组间差值为-0.01407(P＜0. 001)。在次要终点方面，通心络组斑块面积的变化趋势与IMT一致，与基线比较，24个月时颈动脉长轴最大斑块面积减小0.513、短轴最大斑块面积减小0.234,而安慰剂组分别增加1.671（P=0.003）和3.031 (P＜0. 001)。

在首发主要复合心血管事件方面，通心络组的主要心血管事件首发时间明显晚于安慰剂组，发生率显著降低43%（7.7%对13.2%，P=0. 002), 尤其通心络组的不稳定性心绞痛发生明显少于安慰剂组。

在安全性方面，两组的不良反应发生率相似，提示了通心络胶囊应用的安全性。

综上所述，CAPITAL研究表明，对于亚临床AS患者，在常规治疗基础上加用通心络胶囊可延缓颈动脉IMT、斑块面积和血管重构的进展，且安全性良好。这一研究也在国际知名杂志《自然》（nature）得以发表。张运院士指出，CAPITAL研究是我国第一项包含动物成分中药干预颈动脉斑块的大样本、双盲、安慰剂平行对照的多中心临床研究，并且是国际上样本量最大的中药干预颈动脉斑块循证医学研究，且在国际杂志上正式发表。研究结果再一次验证了中医药在现代疾病治疗中的重要作用，引起了国内外学界的轰动。张院士认为研究很重要的贡献之一即是将通心络胶囊的应用从有症状的患者延展到了无症状患者。在未来，对于通心络的具体抗AS机制和对AS患者长期心血管事件的影响，还需更深入的临床试验予以证明。

网络直播现场互动撷粹

在报告结束后，围绕CAPITAL相关研究和通心络的临床应用，张运院士与杨跃进教授又一同对在线医生提出的问题进行了解答。

张运院士和杨跃进教授现场答疑

Q1

本项研究纳入的患者是属于高危人群还是低危人群？

张运院士：本研究入组患者为无症状亚临床AS患者，然而无症状不等于非高危。因此这些患者中包含了低危和高危患者。通心络最初获批的范围是用于心绞痛和脑卒中等高危患者的治疗，该研究结果实际上成功拓宽了通心络的适应证，即无症状AS患者应用通心络胶囊，可有效干预斑块的进展。

杨跃进教授：CAPITAL研究入组的是非钙化病变患者，对此类患者而言，无症状不等于非高危，无脑血管症状也并不意味着患者体内的斑块是稳定的。在该研究的次要终点发现，应用通心络后不稳定性型心绞痛发生率明显降低，也说明了入组患者虽为亚临床患者，但多数患者的颈动脉斑块是不稳定的。

Q2

通心络联合抗凝药物是否会增加出血风险？是否可以和华法林联用？

张运院士：通心络中的水蛭素成分，让很多学者产生通心络会增加出血风险的疑问。本研究团队通过资料调查后发现，水蛭素提取自水蛭，但水蛭素只有在活体水蛭中时增加出血风险，提取入药后则不具备这一作用。同时研究的出凝血试验也显示，通心络并未增加患者出血风险。CAPITAL研究已排除华法林使用史患者，因此，根据这一研究结果尚无法判断通心络是否可联合使用华法林。但从理论出发，由于通心络不会增加出血事件，不排除两者可联用的可能。

Q3

冠脉血管狭窄＜50%的稳定性冠心病患者，是否可以推荐常规治疗+通心络治疗？

张运院士：从本项研究结果出发，应用通心络可使心血管事件发生率降低，在STEMI患者未出现临床症状之前可预防心绞痛发作。同时研究发现，约75%的患者在通心络治疗过程中联合西药治疗的疗效比单药治疗要好。因此，我们认为，常规治疗+通心络治疗对冠脉血管狭窄＜50%的稳定性冠心病患者临床获益更高。

Q4

PCI术后的患者仍然反复出现胸痛症状，是否和微血管不通有关系？通心络对此类患者是否有效？

杨跃进教授：PCI术后的反复胸痛可能与微血管尤其是冠状动脉痉挛相关。通常，介入治疗后需要配合药物治疗。而通心络除了具有稳定斑块作用，还具有显著的抗痉挛作用。根据临床实践经验，对于颈动脉无斑块而存在血管痉挛的患者应用，通心络可有效改善因短暂性脑缺血发作（TIA）引起的下肢无力等临床症状。因此，PCI术后出现胸痛时除了常规应用钙拮抗剂外，还可应用通心络进行血管抗痉挛治疗。