正中神经卡压与解剖学分析，包含查体与治疗定点

正中神经来源

正中神经起源自臂丛神经外侧束和内侧束（C6-T1），其中感觉神经纤维多来源于外侧束C6和C7，而运动神经纤维多来源于内侧束来C8和T1。

体表投影：可从肱二头肌内侧沟上端肱动脉搏动点开始，向下至肱骨前面内、外上髁间连线的中点稍内侧，继而循前臂正中向下，达腕部桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间的连线来表示。

示意图

正中神经来源图

正中神经走行

上臂

内、外侧束汇合形成正中神经后，在肱动脉外侧、浅层方向，平行于分隔肱三头肌与前臂屈肌(例如肱二头肌、肱肌)的肌间隔前方朝前臂走行，在前臂近端穿过肱二头肌腱膜，正中神经并不支配任何上臂肌肉。

肘

正中神经在肱二头肌内侧进入肘窝，越过肱肌，并在其相当于肱骨远端的位置发出分支。在肘窝内，正中神经穿过3个连续的拱形结构进入前臂深层，直至到达手部之前才重新在前臂远端浅出。肱二头肌腱膜·将肱二头肌肌腹与前臂近端屈肌和旋前肌相连，是正中神经穿过的第一个拱形结构。

在此腱膜下，肱二头肌腱和肱动脉均在正中神经外侧走行、而肱骨头和旋前圆肌在其内侧走行。在正中神经穿入肱二头肌肌腱前，可以于肱骨内上髁上方、外侧各两指的位置直接触及。正中神经穿过肱二头肌腱膜近端后，走行小段距离即经过第二个拱形结构——旋前圆肌肱骨侧头。

正中神经与旋前圆肌关系模式图

经过上一个拱形结构后，正中神经几乎立即穿越由指浅屈肌两个头组成的第三个拱形结构。指浅屈肌尺头位于内侧，而桡侧头位于外侧，指浅屈肌两个头之间存在称作浅嵴的纤维嵴状结构，正中神经就从此嵴状结构下方穿过。

正中神经在肘窝部穿过3个连续拱形结构或隧道[肱二头肌腱膜，旋前圆肌(部分移除以显示其下方的正中神经)，指浅屈肌(正中神经从其下方穿过)]进人前臂深部，并在前臂远端到达手部之前重现浅出

前臂

正中神经在前臂中部指浅屈肌深面和指深屈肌浅面之间向远端走行。经过肘窝向前臂走行1/3 - 1/2距离之后，由背外侧发出条重要分支--骨间前神经。骨间前神经发出后即向前臂深部走行，在尺桡骨之间骨间膜上和指深屈肌与拇长屈肌肌腹之间或之下走行。此分支在前臂远端深部止于旋前方肌。骨间前神经起始部穿过形成旋前圆肌或指浅屈肌的纤维嵴下方。

正中神经在前臂距离腕横纹近端5cm的位置浅出，走行于桡侧腕屈肌腱内侧，掌长肌腱位于正中神经内侧。正中神经进入手部之前分出纯感觉的掌皮支，跨过腕横韧带表面，穿出固有筋膜，并在手掌近端桡侧半发出分支，分布于手掌中部的皮肤、鱼际的皮肤。

腕和手

正中神经由腕管进入手部中央,腕管下面为腕骨，内侧为钩状骨和豌豆骨，外侧为大多角骨和舟状骨远端结节，上面为腕横韧带。

正中神经穿过腕管后向桡侧发出分支：大鱼际运动支(返支)。

在手掌深面，正中神经向桡侧、尺侧一分为二。桡侧分支分为走行至拇指的指掌侧总神经和走行至食指桡侧半的指固有神经。走行至拇指的指掌侧总神经最终分为拇指的两支指固有神经。

正中神经的支配

（一）运动支配与查体

正中神经支配多数前臂和手部肌肉，控制前臂旋前、屈腕、屈指(主要是拇指、食指、中指)，以及拇指对掌和外展(图4-7)。它并不支配上臂肌肉。可将这些肌肉分为4个连续群组:前臂近端群、骨间前群、大鱼际运动群和终末群。

1.前臂近端群

此肌群由4块肌肉组成:旋前圆肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌和掌长肌。

（1）旋前圆肌(C6、C7)是前臂主要的旋前肌，同时也是正中神经支配的第一块肌肉。正中神经在经过旋前圆肌两个头之前，于上臂最下端发出支配旋前圆肌的分支。从力学角度看，当肘关节伸直时有利于旋前圆肌发挥作用。因此，查体时需要将肘关节伸直，并且将前臂完全旋前。患者根据医生的指令用力对抗旋后阻力。

旋前圆肌查体

（2）桡侧腕屈肌(C6、C7,)是屈腕的2块主要肌肉之一，另个是由尺神经支配的尺侧腕屈肌。桡侧腕屈肌在屈腕中发挥主要作用，若其失用则严重影响桡侧屈腕功能，但尺则屈腕仍可保留。进行桡侧腕屈肌查体时，要使患者向前臂前方屈腕。当腕关节屈曲时，可以在其近端观察并触及桡侧腕屈肌腱。

桡侧腕屈肌查体

（3）指浅屈肌（C6\T1）查体：近端指间关节屈曲情况的检查每一根手指单独进行。首先将手心向上，并伸直前臂；然后检查者用手如图所示将被检查者手指与其他手指隔开，这样可使待检查手指掌指关节轻度屈曲，同时其他手指处于可以防止其指浅屈肌对待检查手指活动产生影响的伸直位。

指浅屈肌（C6\T1）查体

（4）掌长肌(C7、C8)连接掌腱膜，使手掌部皮肤保持收缩起皱趋势，15% 的人没有此肌肉。

2.骨间前群

骨间前神经支配3块前臂前方深部肌肉:指深屈肌(第二指和第三指)、拇长屈肌和旋前方肌。指深屈肌(C8、T1)是由正中神经和尺神经共同支配。

正中神经支配第二指和部分第三指远端指间关节的屈曲运动;尺神经支配第三指(部分)、第四指和第五指远端指间关节的屈曲运动。

第三指(中指)远端指间关节的屈曲运动由正中神经和尺神经共同支配。检查正中神经对指深屈肌的支配，应重点通过示指检查。检查者固定患者的掌指关节和近端指间关节，让患者屈曲远节指骨对抗阻力。

指深屈肌(C8、T1)查体

拇长屈肌(C8、T1)功能是使得拇指远端指节在指间关节处屈曲。评估拇长屈肌时，检查者固定患者的拇指除指间关节以外的部分，并嘱患者屈曲远端指节对抗阻力。

拇长屈肌(C8、T1)查体

让患者以拇指触碰食指做出OK状手势可以同时快速地检查骨间前神经支配的指深屈肌和拇长屈肌。如果检测肌肉力量微弱，则拇指和食指远节不能屈曲，指尖接触由指腹接触取代，无法做出正确的“OK”状手势。

“OK”征查体

骨间前神经支配的第3块肌肉是旋前方肌(C7、C8)。在前臂旋前肌中，它明显弱于旋前圆肌。只有当肘关节屈曲使得旋前圆肌失去作用力臂时，方可通过与健侧肢体对比检查发现旋前方肌功能的减弱。

旋前方肌(C7、C8)查体

3.大鱼际运动群

大鱼际运动群由大鱼际运动支(返支)支配的3块肌肉组成：拇短展肌、拇短屈肌和拇对掌肌。

第一块肌肉拇短展肌查体：被检查者的手指离开掌平面（掌外展）对抗阻力动作。

拇短展肌(C8、T1)查体

第二块是拇短屈肌(C8、T1)，分为深、浅两个头。浅头受正中神经支配、深头受尺神经支配。拇短屈肌的作用是屈曲掌指关节。进行拇短屈肌查体时，需要固定患者的拇指指间关节，患者屈曲掌指关节。

拇短屈肌(C8、T1)查体

第三块拇对掌肌 (C8、T1)查体：嘱患者尽量使拇指向第五指掌垫部位靠拢。尽管拇对掌功能完全由正中神经支配，但由尺神经支配的拇内收肌和拇短屈肌深头仍然可以模拟对掌功能，因此即使完全失去正中神经支配，仍然可部分保留对掌功能。

拇对掌肌查体

正中神经易卡压部位及其治疗定点

1.斜角肌间隙

由前斜角肌、中斜角肌和第1肋组成，其中有臂丛神经通过，治疗定点为前斜角肌和中斜角肌。

2.锁骨下肌

第一肋骨与锁骨之间的一小块肌肉，其下方有臂丛神经通过，治疗定点为锁骨内侧1/3下方。

锁骨下肌治疗定点图

3.胸小肌和肩胛下肌之间

有臂丛神经通过，治疗定点：胸小肌和肩胛下肌。

4.Struthers韧带

约1%的人会存在肱骨内上髁近端5cm肱骨内侧称为髁上突的骨性突起结构（髁上棘），其中2/3有Struthers韧带将肱骨内上髁与髁上棘连接起来，形成骨纤维管，管内穿行正中神经和肱动脉。（抗阻屈肘120-135°，可诱发症状）。治疗定点在内上髁向上（稍后）5cm。

5.肱二头肌腱膜

肱二头肌腱膜由外向内覆盖肘窝，将肱二头肌间接与尺骨相连，此腱膜有可能刺激正中神经，治疗定点为内上髁内侧2cm。

6.旋前圆肌

正中神经可能在其穿过旋前圆肌两个头的部位受到挤压或压迫。这种情况多出现在那些经常进行重复性前臂用力旋前工作的人群中，因此也被称为旋前圆肌综合征。治疗定点为旋前圆肌。

7.指浅屈肌

当正中神经从其下方穿过时，指浅屈肌两个头之间的纤维索状浅脊结构也有可能压迫、刺激正中神经。用力屈曲第二至五指近端指间关节(由指浅屈肌收缩产生)时也会引发症状以外，尤其抗阻屈中指诱发前臂疼痛。治疗定点在前臂前方中上1/3交界处。

8.腕管

腕横韧带与腕骨（由钩骨、头骨、大多角骨、小多角骨等组成）构成骨一纤维性管道，其长2cm，宽2.5cm。屈曲患侧腕关节1min左右出现相应症状为Phaten试验阳性，背伸患侧腕关节导致相应症状者为反Phalen试验阳性。治疗定点在腕横韧带。

腕管横断面模式图

9.骨间前神经易卡压部位

骨间前神经起始部穿过旋前圆肌或指浅屈肌的纤维嵴下方。治疗定点为前臂前方中上1/3交界处。

注意：骨间前神经损伤的患者通常会感到使用第一、二指拿捏物品时笨拙、无力，但无疼痛，患者存在指深屈肌(第二、三指)、拇长屈肌和旋前方肌无力，“OK”征阳性。

本文内容来源自《周围神经卡压与解剖学分析》

来源：郑大解剖学

编辑：云逸