在农村做中医手拿三把伞（散），一天走到晚

　　所谓三把伞（散），是指三个中药散剂处方：银翘散，藿香正气散，五苓散（包括八正散）。

　　此三类处方，不仅在农村山区很实用，也是常见病，多发病的主要治疗方剂，也是快速掌握中医治疗的一种重要方法。

　　我们可以以此为切入口，学习中医疗法，进而举一反三，从少到多，逐渐熟悉当地的病种，逐渐学习处方的变化，从而成为一名合格的中医师。

　　大学毕业后分到一个山区工作，当地医生告诉我一句话，即“手拿三把伞（散），一天走到晚”。

　　所谓三把伞（散），是指三个中药散剂处方：银翘散，藿香正气散，五苓散（包括八正散）。

　　因“伞”与“散”音相同，而南方天气多雨湿，使用伞的机会很多，外出或出诊必用之，故借音将“散”称之为“伞”。

　　这句话也说明，在当地使用这类处方的机会很多，只要掌握了这三类处方的运用规律，进行化裁变化，就可以完成日常的诊疗工作。

　　山区由于历史的原因，现金比较缺乏，患病之后，一般的慢性病很少进行治疗。而出现的急性病主要与当地的天气、地理、环境相关，用现在的话说，主要病症出现在呼吸系、消化系、泌尿系三个方面。以上三个处方正好适合治疗以上三个方面的疾病，故当地医生有此一说。

银翘散

　　当地山高水冷，受寒湿之邪侵犯的机会很多，但一般的感冒，当地的赤脚医生（现称乡村医生）进行治疗应该没有什么问题。

　　往往一些高热而病情很重的，发展又很迅速的疾病则需要到正规医院进行诊疗。针对此时的病情，我们使用银翘散的机会很多。

　　除了一般的感冒之外，很多急性传染病初期，也多使用银翘散加减。如当地多见的钩端螺旋体病、流行性出血热等均这样治疗。

　　金银花、连翘的用量随着病情的轻重而不一样，每味药最少在15g，多则用到半斤左右。其中的辛凉解表药用量则不宜超过正常用量太多。

　　因为重症病人，在治疗时可以大量、多次服用银翘散，甚至可以尽量服用。在当地农村就有用大锅煎银翘散任病人服用的方法。

　　这是因为金银花、连翘临床上尚未见明显副作用，甚至还有报道说金银花长期服用有养颜作用。

　　在病情很重时，还可加入较大剂量的大青叶、板蓝根等清热解毒药。而解表发散药则不宜大量使用，以免汗出不好控制，引发变证。

　　有时在大量使用金银花、连翘而嫌方中解表能力不足之时，可以加入辛温而润的防风以助之。但很少加温燥的解表药物，如羌活等。

　　当然，若不属于西医所说的钩端旋体或流行性出血热等急性传染性疾病，也可偶尔加入羌活等药。

　　在抗湿邪时一般多根据病情加用苍术、藿香、佩兰、滑石、秦艽、续断等一类燥湿、祛湿药（其中前四味药用的比较多），而且效果很好。

　　这种用法有点像白虎加苍术汤，虽然这对人体津液缺乏，但湿邪却依然存在，津液（正湿）与湿邪（邪湿）不一样，津液旺盛不代表湿邪多，湿邪亢盛很可能津液十分缺乏；津液缺乏同时可能出现湿邪为患，津液不缺乏也可能有湿邪为患。正邪两种概念，不要混淆。

　　除了温热类疾病之外，风寒类疾病也可以使用银翘散加减，就如像现在不少人感冒动则服用银翘解毒丸一样。

　　当时在风寒入侵，病情不太重的时候，也多使用银翘散加减变化进行治疗，就是处方中，解表药的药味和用量相对加重而已，如加入羌活、防风等，变成了解表的凉、温药同用的局面。

　　但是效果很好，也并未见明显副作用。后来为此事，我专门请教我的老师杨卓寅教授，我说为什么治疗感冒时，不分伤寒、温病，概使用银翘散也能取得较好效果？

　　他回答说，这种疗法可以归属于病因疗法，用西医的话说，感冒不仅是体温调节出了问题，而一定有外来微生物侵犯，这些外来微生物很容易成为致病的主要原因，银翘散具有抗击或杀灭这些外来微生物的作用，因此能治疗这些疾病。我认为这一说可以供我们参考运用。

　　银翘散处方的君臣佐使历来争论很大，在大学通用教材上，虽然没有明确指出谁属君药，谁属臣药，但解说还是将金银花、连翘等药归属于君药，而将竹叶、薄荷、淡豆豉、荆芥等药作为臣药来解释。

　　理由是金银花、连翘虽然主要是清热解毒，但其轻清上扬，也具有解表的能力，解毒、解表二者兼顾，因此为君药。

　　再用竹叶助其解毒能力，因其解毒能力本身较强，故不用太多药物进行协助；而用薄荷、淡豆豉、荆芥助其解表能力，因其解表能力不强，故用较多药物对其协助，从而完成君臣的搭配。

　　金银花、连翘性寒而质轻，金银花芳香能向上向外而达表，连翘味辛，辛能入肺而散表，所以二者配合能透散外邪，是为君药应该没有问题，而臣以薄荷散肺气以出表，淡豆豉芳香醒胃以祛邪出口，牛蒡子散咽喉之结以祛邪出鼻，竹叶寒凉以增强主药的清解能力，故为臣药。

　　尚恐出表能力不足，故佐以辛温而能透血中之风的荆芥以增强辛凉解表药的解表能力，并佐以能提壶揭盖的桔梗通达肺与大肠之气，以助解表能力。

　　而使以甘润不腻的芦根、甘草养阴生津，合之诸药，使银翘散清热而不碍阴，解表而不伤津。

　　所以《温病条辨》的方论中说：“可见病温者，精气先虚。

　　此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效，此叶氏立法所以迴出诸家也。”

　　因此在临床上只要运用得当，外感初期对银翘散进行适当加减变化均能取得比较好的疗效。

　　当然，这只是在当时农村的条件和环境下的一种思维方式，真正需要恰当治疗还是要借重辨证论治的方法。

藿香正气散

　　藿香正气散经加减变化后在当地使用也是非常多，因为当时农村卫生条件较差，加上有些地方用水较为困难，饮用水清洁消毒不够，很容易患肠道疾病，其中又以寒湿性泄泻最为常见，使用藿香正气散就很对证。

　　《医方集解》说：“治外感风寒，内伤饮食，憎寒壮热，头痛呕逆，胸膈满闷，咳嗽气喘；伤冷，伤湿，疟疾，中暑，霍乱吐泻；凡感岚瘴不正之气者，并宜增减用之（元气虚弱之人慎用）。”

　　这里包含了两个方面：一是有外邪入侵，如风寒、暑气、岚瘴等；二是饮食不洁或不当以至脾胃正气受伤（注意：是正气受伤不是元气虚弱，元气虚弱是慎用）。

　　正如盛心如所说：“天时人事，两相感召”而成之病，即可用藿香正气散治疗。

　　但是风寒外感不是指伤寒、温病之属；饮食不洁或不当引起的病情不是指湿热下利之属。

　　《医方考》说：“凡受四时不正之气，憎寒壮热者，此方主之。

　　风寒客于皮毛，理宜解表，四时不正之气由鼻而入，不在表而在里，故不用大汗以解表，但用芳香利气之品以主之；白芷、紫苏、藿香、陈皮、腹皮、厚朴、桔梗，皆气胜者也，故足以正不正之气；白术、茯苓、半夏、甘草，则甘平之品耳，所以培养中气，而树中营之帜者也……若病在太阳，与此汤全无相干。”

　　一般情况下，下利病是可以有发热症状的，泄泻病应该没有发热一症的。但是藿香正气散所主之病是可以有发热一症的。

　　记得20世纪70年代，曾出现过有发热症状的泄泻病，而且呈流行性趋势，病人很多，当时称之为肠道流感，全国从上到下通知，此病应该使用藿香正气散治疗，包括西医医院内也是提倡使用藿香正气丸治疗此病，几乎成了当时的唯一疗法，效果也十分的满意。

　　直至现在我们在治疗以泄泻为主的肠道疾病的时候，也多是以内有寒湿，外有发热这两点作为使用藿香正气散的主要条件。

　　当然内有寒湿症状是主要的，若无发热，可以使用其他方法进行治疗，但有发热一症就主要是使用藿香正气散进行治疗了。

　　藿香正气散主要由以下三方面组成，一是芳香透散药，其目的是为了化湿和透表，如藿香、紫苏、白芷、桔梗等，二是培补脾胃之药，其目的是为了培补受伤的脾胃之气，如四君子汤之类，三是燥湿除满药，其目的是为了祛除寒湿和食积，如平陈汤之类。

　　其中藿香芳香辛温，理气而宣内外，和中而止呕泄，善辟秽恶而解表里，是君药中的主药。

　　以紫苏芳香透散加强藿香和中辟秽的能力以除里湿，以白芷辛温发散加强藿香宣外而解表的能力以去表邪，以桔梗提壶揭盖宣肺气加强藿香开以透表祛湿，三者为君中之臣药，但上四药解表和中，起到治疗此病的主要作用，故共同组成本方的君药。

　　厚朴、大腹皮行水消满，橘皮、半夏散逆除痰，疏通里滞，是为臣药，因本病感受之时有正气受伤，故用白术、茯苓、甘草益脾祛湿以辅正气，正气一通，则邪自除，故为佐使药。

　　藿香正气散（丸）不仅在中医临床上使用很多，在农村、山区使用的更多，一般老百姓也多明白其中的用法。

　　以前很多乐善好施的单位或个人都在夏秋之交，主动将藿香正气散（丸）散发给病人或有此需要的人，有的单位甚至常年施药，此颇有好评。

　　现在在百姓的家庭药箱里，藿香正气散（丸）也多是常备药，多数情况下，只要是肠道疾病，不需医嘱就能自己服用，可见使用之多，效果之好。

五苓散

　　五苓散包括八正散及其变方在当地农村使用也是非常多的，因为山高天寒雾多，地下水冷寒湿重，春冬之季容易出现以五苓散证为主的病情，秋夏之季容易出现以八正散证为主的病情。用西医的观点来看，这些病都与泌尿系统有密切关系。

　　八正散证的病情比较容易诊断，多以尿急、尿频、尿热、尿痛为主症，当地老百姓在发病初期一般自己采摘遍地都是的车前草煎水服用，即使到医院诊疗，大多处以导赤散变化，不愈或病情加重时改方为八正散变化，一般治疗效果都比较满意。

　　但是对五苓散证进行治疗，一般老百姓很难把握，多需要医生处方。五苓散证以尿短、浮肿为其主要表现，也有伤寒和杂证两大类表现。

　　在伤寒类疾病中，多先有外感寒湿，随之太阳之热传于膀胱之腑，出现发热恶寒、面部浮肿等病情。

　　开始多表现为风水证，若治疗不及时或处理不恰当，转手即为五苓散证。西医此时多诊断为急性肾小球性肾炎。

　　因为中医认为水液代谢主要靠肺、脾、肾三脏调节，所以五苓散治疗此类疾病是从这三个方面进行的，有如《医方集解》所说：“陈来章日，治秘之道有三：一曰肺燥不能化气，故用二苓、泽泻之甘淡，以泄肺而降气；一曰脾湿不能升津，故用白术之苦温，以燥脾而升津；一曰膀胱无阳不能化气，故用肉桂之辛热，以温膀胱而化阴，使水道通利，则上可以止渴，中可以祛湿，下可以泄热也。”

　　治疗时各味药物的分量，可以根据水热所在脏腑不同而不同。若主要在表，此时桂枝的用量可以适当加大；若主要在脾，则白术、茯苓的用量可以适当加大，若主要在肾，则泽泻、猪苓的用量可以适当加大。

　　本证的要点为热与水结于膀胱（可有外邪，也可无外邪），而膀胱之气受制或受损，致使水液停留在膀胱之中。

　　泽泻甘寒，入膀胱以泻热利水，应为君药中的主药。猪苓甘淡助泽泻利水，与泽泻共同组成本方君药。

　　茯苓、白术补脾肺之气，化湿利水以为臣药。桂枝外解肌表之寒湿，内散膀胱之热结，是为本方之佐使药。

　　在杂证中，五苓散的治疗实际上与伤寒类并没有本质的区别，均是水结膀胱，在伤寒类疾病中，属于水热结于膀胱，膀胱受制而不能气化；在杂证中属于水湿停留膀胱（多有寒热夹杂），膀胱之气受损而不能气化。

　　西医此时多认为是急性肾炎转化成慢性肾炎的时候，或慢性肾炎急性发作的时候。程郊倩说：“用五苓者，取其开结利水也，水泉不致留结，邪热从小便出矣；若热微消渴，是则热入膀胱，而燥其津液，乃成消渴，此膀胱无邪水之蓄，亦用五苓者，以化气回津也，使膀胱之气腾化，故渴亦止而病愈。”

　　其中的要点是：一为开结利水，一为化气回津，均是针对膀胱而言。在杂证中，一般无发热恶寒症状，则桂枝可改用肉桂。

　　罗东逸说：“伤寒之用五苓，允为太阳寒邪犯本，热在膀胱，故以五苓利水泻热。然用桂枝者，所以宣邪而仍治太阳也。

　　杂证之用五苓，特以膀胱之虚，寒水为壅，兹必肉桂之厚以君之，而虚寒之气始得运行宣泄。二症之用稍异不可不辨。”

　　若小便出现血尿，则五苓散去桂枝，名为四苓散；若癔病性小便不出，可在本方中加入辰砂，名为辰砂五苓散；

　　若下焦寒湿阻滞，小便淋漓不尽，则可在本方中加入苍术，名为苍桂五苓散；

　　若湿热壅滞中下焦，小便发黄、便秘、烦渴，甚至眼白珠黄，皮肤黄等，可在本方加入茵陈，名为茵陈五苓散；

　　若食滞发热，溺涩便结，可在本方中加入羌活，名为元戎五苓散；若中焦受湿，暑热熏蒸，小便赤短，头痛疲乏，可在本方中加入石膏，滑石，寒水石以清六腑之热，名为桂苓甘露饮；

　　中暑伤热，热蓄膀胱，小便短赤，大便秘而渴，可在本方中加入栀子，滑石，甘草，食盐，灯草，名为节庵导赤散；

　　若停饮夹湿，腹痛泄泻，本方可与平胃散合成胃苓汤；若伤暑泄泻，本方可与黄连香薷饮合成为薷苓汤；若寒热往来，热多寒少，口燥心烦，本方可与小柴胡汤合成柴苓汤。

　　以上三类处方，不仅在农村山区很实用，也是常见病，多发病的主要治疗方剂，也是快速掌握中医治疗的一种重要方法。

　　我们可以以此为切入口，学习中医疗法，进而举一反三，从少到多，逐渐熟悉当地的病种，逐渐学习处方的变化，从而成为一名合格的中医师。

　　注明：文章不代表本刊观点

　　来源：《医灯续传——一位中医世家的临证真经》

　　编辑：小令

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