做了各种检查也没发现什么大问题，却长期饱受腹痛腹胀和便秘的困扰？
便秘型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with constipation,IBS-C）是消化内科门诊常见的功能性胃肠病之一，以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状。IBS-C是肠易激综合征（irritable bowel syndrome ,IBS）四个亚型之一，在全球范围内，IBS患病率从1.1%至45.0%不等，而我国普通人群IBS总体患病率为6.5%，其中15%为IBS-C[1][2]。
也就是说，在我国，至少有1350万IBS-C患者。但是，作为一种常见的功能性疾病，IBS-C从未引起公众的关注，知晓度和诊断率都很低。研究显示，全球范围内IBS就诊率为30%[3]，而我国IBS就诊率约为22.4%，其中很多患者就诊时已患病多年，有43%的IBS患者的诊断延迟至少5年[1]。早期确诊IBS对减少过度检查、不适当的治疗和不必要的手术非常重要。
那么，该如何诊断IBS-C？
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主要诊断依据：与排便相关的腹痛、腹部不适
■腹痛、腹部不适、腹胀是最为困扰IBS患者的症状
一项消化专科门诊的调查研究显示[4]，困扰IBS患者的症状依次为腹痛（35.8%）、腹部不适（21.1%）、腹胀（17.9%）、排便不尽感（7.3 %）、不消化（4.9 %）、排便费力（4.9%）、排便急迫感（1.6%）、胃灼热（0.8%）。其中IBS患者腹痛或腹部不适可出现在腹部的任何一个部位，以脐周最多为见（42.3%），其次为上腹部正中（26.8%）。
无独有偶，日本一项以人群为基础的网络调研也显示[5]，腹胀（27.5%）是最为困扰IBS-C患者的症状。
■对于出现腹痛、腹部不适等症状的患者应先常规询问是否存在警报征象
但是，与排便相关的腹痛、腹胀和腹部不适并非IBS的特异性症状。国内李晓波等[1]的资料表明，在结肠镜检查发现恶性肿瘤、结直肠良性器质性疾病和无异常发现的患者中，有警报症状者分别占81.9%、48.5%、14.8%。
2015年我国IBS专家共识意见[1]提出，对于存在警报征象的患者，要有针对性地选择进一步检查排除器质性疾病，警报征象包括：年龄>40岁新发病患者、便血、粪便隐血试验阳性、贫血、腹部包块、腹水、发热、体质量减轻、结直肠癌家族史；对于排除警报征象的患者，临床才能考虑IBS。
■临床实践中可以按照患者的主要症状进行相应的诊断，不必拘泥于罗马标准
最新的的罗马Ⅳ标准删去了“腹部不适”这一症状，强调“腹痛”是诊断IBS的必需条件；将诊断的症状阈值调整为“近3个月内平均发作至少每周1天”，将“腹痛和(或)腹部不适在排便后改善”修改为“腹痛和排便相关”。
图1：罗马IV IBS诊断标准和罗马III IBS诊断标准对比
这一修改主要基于不同文化背景对腹部不适的理解存在差异，从西方国家已有的资料推测在诊断标准中删去“腹部不适”并不影响绝大多数IBS患者的诊断。但有研究显示[6]，罗马IV（诊断率6.1%）在中国的诊断阳性率仅为罗马III（诊断率12.4%）的一半。
我国专家认为[7]，在临床实践中对于症状频度和严重程度未达到罗马Ⅳ标准的患者，可以按照患者的主要症状进行相应的诊断和治疗，不必拘泥于是否完全符合罗马Ⅳ标准；再者，实际上，罗马委员会并没有提出废止IBS的罗马Ⅲ标准。因此，现阶段仍然可以沿用罗马Ⅲ标准来诊断那些以“腹部不适”为主要表现的IBS患者。
但专家也提出[7]，在研究中应尽量采用罗马Ⅳ标准，或与罗马Ⅳ标准作对照，探索中国IBS患者的特征和更适合中国的IBS诊断标准或亚型。
此外，2015年我国IBS专家共识意见[1]提出，应用罗马Ⅲ标准时，要充分考虑我国IBS患者临床表现的特殊性，如与排便相关的腹胀，包括上腹胀；在依据Bristol粪便性状量表诊断IBS-C时，应包括１-３型粪便。
图2：根据Bristol大便性状量表评估排便习惯
2
注意鉴别诊断：IBS-C与FC常有重叠和转换，可依腹痛等症状诊断
IBS-C和功能性便秘（FC）同属功能性肠病，均可表现为便秘。2016年，罗马委员会发布《功能性胃肠病：罗马Ⅳ》（RomeⅣ—Functional GI Disorders）[8]，提出“症状表现谱”概念，即功能性肠病（FGIDs）不是独立的疾病，而是连续而统一的。以IBS-C和FC为例，即可将IBS-C和FC看成是同一疾病谱中2种不同表现。
图3：罗马Ⅳ提出“症状表现谱”概念
IBS-C存在内脏高敏感，强调的是反复发作的腹痛或不适伴有排便后症状缓解或发作时伴有排便频率或粪便性状的改变；FC则以持续排便困难、排便次数减少或排便不尽感为主要表现[1]。虽然同样存在便秘症状, 但IBS-C患者的腹痛、腹部不适表现突出，腹痛程度与频率都较FC严重，这充分体现了腹痛作为IBS-C核心症状的重要性[9]。
IBS-C常与FC症状重叠且相互转化，有资料表明，89.5%的IBS-C患者同时符合FC的诊断，43.8%的FC患者同时符合IBS-C的诊断[10]。罗马Ⅲ专家对IBS诊断标准的释义中强调，当患者症状能诊断IBS-C时，不再考虑FC的诊断。
3
胃肠道症状与非胃肠道症状
图4：与IBS关联的胃肠道症状与非胃肠道症状
IBS患者可能会频繁出现其他胃肠道症状和非胃肠道症状，临床实践中出现这些伴随症状更支持IBS诊断，其中连续无排便天数增加与IBS-C相关[11]。
得了IBS-C该怎么办？
IBS-C的治疗目标在于改善症状，提高患者的生命质量。改善IBS-C症状的方法包括以下几种[1][12]：
锻炼、放松、注意睡眠等生活方式的调整；
补充膳食纤维，避免诱发或加重IBS-C的食物；
用药治疗（如促分泌剂利那洛肽、鲁比前列酮、普卡那肽等）；
对于常规药物没有反应的病人可采取心理治疗。
结语
IBS-C是临床的常见疾病，严重影响患者的生命质量，明确诊断是提高治疗的基础。建议对所有反复腹痛、腹胀或其他不适症状持续3个月或更长时间的患者询问胃肠道相关症状和报警征象以排除肿瘤，及时诊断IBS-C[7]。
审批编码：CN-49600 有效期至：2022年4月2日
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参考文献：
[1]中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组, 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中国肠易激综合征专家共识意见(2015年, 上海). 中华消化杂志, 2016, 36(5):299-312.
[2]李莉,熊理守.肠易激综合征的流行病学调查.中华消化杂志,2015;35:446-50.
[3]Hulisz D, et al.The Burden of Illness of Irritable Bowel Syndrome: Current Challenges and Hope for the Future. Journal of Managed Care Pharmacy,10(4),299-309. doi:10.18553/jmcp.2004.10.4.299
[4]熊理守,等.消化专科门诊肠易激综合征患者123例的临床特征与就医情况调查[J].中华消化杂志2015,35(7);476-477．
[5]Kanazawa et al.Abdominal bloating is the most bothersome symptom in irritable bowel syndrome with constipation (IBS-C): a large population-based Internet survey in Japan.BioPsychoSocial Medicine (2016) 10:19
[6]Bai T, et al.Comparison of the Rome IV and Rome III criteria for IBS diagnosis: A cross-sectional survey.J Gastroenterol Hepatol. 2017 May;32(5):1018-1025
[7]袁耀宗.便秘型肠易激综合征诊疗进展专家会议纪要[J] .中华消化杂志,2019,39( 3 ): 197-198. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2019.03.013
[8]Rome Ⅳ:The Func-tional Gastrointestinal Disorders[M].
[9]辛海威,方秀才,柯美云.功能性便秘和便秘型肠易激综合征-我们能鉴别吗?[J].胃肠病学和肝病学杂志,2013,22(02):158-162.
[10]Wong RK, et al.Inability of the Rome III criteria to distinguish functional constipation from constipation-subtype irritable bowel syndrome.Am J Gastroenterol. 2010; 105(10):2228-2234
[11]德罗斯曼 (Douglas A.Drossman)、方秀才等.罗马4: 功能性胃肠病肠-脑互动异常.科学出版社; 第1版,第2卷,621-623
[12]Lacy, B. E,Mearin, F,Chang, L., Chey, W. D., Lembo, A. J., Simren, M., & Spiller, R. (2016). Bowel Disorders. Gastroenterology, 150(6), 1393–1407.e5. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.031
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