卢水华教授：新冠疫情过后，可能迎来结核小高峰

结核患病数量庞大，防治迫在眉睫！

前言

今天（3月24日）是第25个世界防治结核病日，公众对肺结核的认识可能局限于林黛玉、鲁迅、林徽因等因结核病离世的名人，而结核是一个古老的疾病，在中国“阴魂难散”。虽然结核病的防控在中国已经取得了长足的进步，但现今中国仍然是肺结核流行病的重灾区。

为此，“医学界”邀请了上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心呼吸与结核科主任卢水华教授为我们分享——中国目前结核现状及面临的难题，望能引起大家对结核的重视。

近几年随着我国结核防治工作有效的开展，无论从发病率和死亡率来看，结核防治工作的开展已有较大突破。

从2000开始，结核病的死亡率已呈下降趋势，在2019年世界卫生组织 （WHO） 年报 上，中国结核的死亡例数为3.88万 （2000年中国结核死亡例数多达15万） ，结核上报率占95.8%，我国不耐药结核患者的治疗成功率达到93%，说明大部分的结核患者得到了早期发现和及时上报，同时也离不开我国医疗整体水平的进步。

然而在肯定我国结核防治工作的同时，卢教授也严肃地表态了结核防治目前存在的难点及面临的挑战。

挑战1：耐药结核病治疗成功率低

据估算，在结核分枝杆菌感染人群中，有10%的感染者会发生临床结核病，但大部分感染者 （90%左右） 在一生中不会发病，而保持潜伏感染状态，只有当机体免疫状况出现问题或者反复感染的时候，其中只有5%-10%发展为结核病，大部分潜伏感染者具有可保持一生不发病的特点。

但是，随着人口流动增加、肿瘤和慢性疾病增加、生物制剂使用的增加以及艾滋病等疾病的出现，也大大增加了结核潜伏期感染者罹患临床结核病的几率。

卢教授表示：“如果能在潜伏期时做好筛查和干预，就能降低结核病的发生。而在过去几十年，我们重点关注活动性结核病，这是正确的，也起到了很好地防控效果，但是现在我们已经有了手段和工具，可以很好的区分患者是潜伏感染者还是活动性结核患者，若为潜伏结核感染者，逐步开展预防用药，会大大降低活动性结核的发生；但是若为活动性结核，给予预防用药反而会造成耐多药结核病的出现，给治疗增加了难点。这方面我们做了技术储备和预案。”

从最新数据也可看出耐多药结核病仍是令结核防治专家头疼的问题，在全球范围内，对药物敏感结核病的治疗成功率为85%、对耐多药结核病的治疗成功率为56%、对广泛耐药结核病的治疗成功率仅为39%。

表1：MDR-TB治疗方案中使用的抗结核药物划分

表2：MDR-TB治疗方案

为解决耐药结核问题，结合我国的实际情况，中国结核专家组制定了《中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识 （2019年版） 》，该共识介绍了耐多药结核病 （MDRTB） 或利福平耐药结核病 （RRTB） 化疗的基本原则和化疗药物，推荐了2套长程治疗方案和2套短程治疗方案。

挑战2：结核疫苗研发仍处于试验阶段

20世纪20年代首次使用的卡介苗仍然是世界上唯一获准用于预防结核病的疫苗。卡介苗是减毒的活疫苗，比较安全，接种成功率在95%左右，虽然疫苗并不能完全阻止结核感染，但可以显著降低儿童严重结核病。

卡介苗的保护力随着时间逐渐降低，免疫保护力一般持续8-10年，这也意味着需要研发一种或者多种疫苗可用于各年龄组，针对所有形式结核病的疫苗。

作为结核病疫苗项目的国家重大专项科研项目牵头人，卢教授谈及：“现有疫苗临床试验已开展，但由于试验的双盲法，未能知晓临床试验的最终结果，结核疫苗这条路很艰难，目前的科学发展尚未达到理想的愿景，但我相信终有一天，结核疫苗的研发能惠及大众，达到消灭结核的目的。”

挑战3：新冠疫情过后，迎来结核小高峰

两者的关系，目前只有少数个案的肺结核合并新型冠状病毒疾病的病例报道，但作为同为飞沫传播的传染病以及既往SARS合并肺结核的病例报道，因此两者重叠感染是很有可能的，目前我们收住的新冠肺炎当中的胸部CT可见到曾经治疗过的结核病患者 （目前肺上有典型的肺尖部病灶陈旧的纤维条索及其他部位的钙化灶） 。

从机制上来说，本次新冠肺炎的患者多数有淋巴细胞的减低，重症患者CD4严重减少，会进一步增加TB感染和发病的风险，同时如果加用糖皮质激素治疗新冠可能还会进一步的增加TB感染或复发的风险。

新冠的流行可能导致结核病患者无法及时诊治、无法户外活动和天气寒冷居家隔离时未做到通风换气，可能会加重家庭聚集性TB的发生，结合既往春节后结核高峰发展的特点，本次疫情过后可能引起一个结核病的小高峰，各地要提前做好预案。疫情期间应对措施包括“互联网+医疗”解决患者不能现场就医的问题，但需密切监测患者服药后的毒副作用。

医学界：感染结核的患者分为传染性肺结核病以及潜伏性感染，可能存在一部分人自身并不知道自己感染了结核，首先该如何确认自己在不经意间感染肺结核?

卢水华教授：对于无症状的潜伏感染者可采用结核菌素皮肤试验和IGRAs的免疫检测方法来筛查，而对于有临床症状的患者如咳嗽超过2周，有发热、盗汗、体重减轻等症状的患者需要进一步的影像学检测及病原学检查综合判定。

医学界：潜伏感染是否需要治疗？

卢水华教授：结核病潜伏感染者如没有活动性结核病，但可能在近期或以后发病，后者常被称为结核菌重新激活，医学上称为复燃。潜伏结核感染者一生发展为活动性结核病的风险约为5-10%，大多数潜伏感染者在初次感染结核菌后的2年内发病。然而，危险因素的存在会大幅增加发病的风险。

按照2018年WHO潜伏结核感染指南的要求如有如下高危因素建议预防性治疗，如：HIV感染者、与肺结核患者密切接触的成人和儿童、开始接受抗肿瘤坏死因子 （TNF） 治疗的患者、接受透析的患者、准备器官或血液移植的患者和矽肺患者。结核病潜伏感染可以经过有效治疗以防止发展为活动性结核病，这对结核病潜伏感染者意义重大。

目前现有的化学预防方案可将潜伏感染发展为活动性结核病的风险减少60-90%。但存在一定的安全问题，主要是发生肝毒性。因此，建议接受结核病潜伏感染治疗的患者每月去医疗机构检查/复诊。

医学界：卡介苗是国家卫生组织基础免疫疫苗，可以预防结核病。因疫情原因未及时接种卡介苗，后续接种还有意义吗?

卢水华教授：这个需要分年龄来讲，对于3个月以下的婴幼儿来说，未接种卡介苗的可以直接补种；对于3个月龄以上，小于3岁的儿童来说，首先需要进行结核菌素纯蛋白衍生物 （TB-PPD） 或卡介菌蛋白衍生物 （BCG-PPD） 试验，如果试验结果为阳性，则需要进行补种；对于4岁以上的儿童来说，如果还未接种卡介苗就不予以接种卡介苗，此外还要强调的是，对于已经接种卡介苗的儿童来说，即使没有形成卡痕，也不建议再次补种。

参考文献：

[1] 中华医学会结核病学分会.中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识(2019年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2019,42(10):733-749.

[2] 高静韬,刘宇红.2018年世界卫生组织全球结核病报告要点解读[J].国际呼吸杂志,2019,39(19):1441-1446.

专家简介

卢水华

主任医师，教授，复旦大学附属上海市公共卫生临床中心呼吸与结核科/结核病研究中心主任，中华医学会结核病分会副主委，上海市结核病专科分会主委，中国医促会结核病分会副主委，中华医学会结核病分会儿童结核病专委会主委，中国防痨协会学校与儿童结核病分会主任委员，国家药监局新药评审专家，中华医学会医疗鉴定专家，多杂志副主编、编委及审稿专家，全国流感医疗救治专家组成员。

获得上海市科技进步奖三等奖1项，上海市医学进步奖二等奖1项，在国内外各级杂志发表论文130余篇（其中在NEJM , LANCET, PNAS等杂志发表SCI 20余篇，IF>200分)。

本文首发：医学界呼吸频道

本文采访及整理：LION

责任编辑：施小雅

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