高血压诊断与治疗的那些不可不知，你都了解了吗？

数值达标≠诊断确立，这些诊疗随访要点你必须明确！

亚洲心血管病国际合作研究官方数据证实，在中国35到74岁之间的成年人有27%患高血压，其中有44.7%知道自己的病情，28.2%在治疗，但仅有8.1%得到了控制。因此，准确诊断、合理降压和科学随访就十分必要也非常重要。

在1月8日的青年演说家中，复旦大学附属华山医院心内科主治医师谢坤来到了直播间，与上海市第十人民医院心内科副主任医师韩雪更和复旦大学附属中山医院心内科主任医师沈雳共同探讨了高血压诊断与随访中的细节。这其中有哪些不可不知的内容？又有哪些容易入陷阱？快来一起学习一下吧！

0 1高血压的诊断，绝不应仅看数字

首先我们从一个例子开始。

患者，男，42岁。体检查血压145/95 mmHg，无不适症状与主诉。

面对这样的患者，应该直接诊断为高血压吗？当然不可。

诊断高血压时，血压测量必须要经过非同日三次测量皆达高血压诊断标准。在测血压前30分钟患者不应摄入咖啡因，测量前应至少静坐5分钟，并保证手臂与心脏处于同一高度。

0 2明确诊断不够，还要进行危险分层

虽然高血压是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素，但绝非唯一决定因素。

大部分高血压患者还同时存在血压升高以外的心血管危险因素，在危险因素中，主要可以分为心血管危险因素、靶器官损害以及伴发临床疾病三大类；在风险水平分层中，则根据患者存在的危险因素和血压，将危险水平分为低危、中危、高危和很高危。

表1：《中国高血压防治指南2018年修订版》（以下简称中国指南）对危险分层的解读

表2：危险因素一览

0 3有目的的治疗+生活方式改善=理想血压控制

高血压治疗的根本目标是降低高血压的心脑肾与血管并发症发生和死亡的总危险，控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生，并提高患者的生活质量。

中国指南建议，大多数高血压患者根据病情在4-12周内将血压逐渐降至目标水平，在降压药物治疗时机方面，建议正常高值以及各级高血压患者都应积极改变生活方式，在改善生活方式基础上对血压仍≥140/90 mmHg和/或高于目标的患者启动药物治疗。

在生活方式改变方面指南强调了减重和规律锻炼的重要性，并建议患者戒烟。药物治疗方面，目前主流的降压治疗药物主要有五类：钙离子通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂（D）以及β受体阻滞剂（BB）。

欧洲指南在最新更新中强调了起始联合治疗的意义，推荐单药足量无法控制血压、血压高于目标血压20/10 mmHg以及并存多种危险因素或疾病的患者联合用药，欧洲指南同时对单片复方制剂（SPC）做出了推荐意见，指南认为：两种药物固定剂量的单片复方制剂因能减少每日服药数量进而改善患者依从性、增加血压控制率，增强患者的终身治疗意愿。

在药物类型方面，2019年ESH高血压指南格外推荐了ACEI/ARB与CCB和利尿剂的联合，其次将利尿剂叠加β受体阻滞剂作为第二级推荐。不推荐ACEI和ARB的联合。

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互 动 时 间

Q1：有些单纯收缩期高血压的老年高血压患者经药物治疗后舒张压偏低，患者因此很焦虑。对这类患者使用奥美沙坦酯治疗会有怎样的改变？

绝不应以牺牲收缩压控制来满足舒张压谢坤 复旦大学附属华山医院心内科主治医师

高血压治疗中患者若无禁忌症，优选药物当属RAAS阻滞剂，联合用药时也推荐RAAS阻滞剂+CCB。

对于一些经过药物治疗的单纯收缩期高血压患者，若出现舒张压低的情况应与患者充分沟通，让患者理解收缩压升高的危害远远大于舒张压升高，绝不应以牺牲收缩压降低来满足舒张压的维持。

充分沟通比舒张压正常更重要韩雪更 上海市第十人民医院心内科副主任医师

老年人可以分为＞65岁的老年人和＞85岁的老老年人。对于老年人，经过治疗后，患者舒张压在55-60 mmHg时可以接受；但对于老老年人，降压至150/90 mmHg即达到指南标准，因此舒张压过低的情况也不会特别常见。因此在这个问题上，与患者的充分沟通更加重要。

长效且稳定降压的药物或可维持舒张压稳定沈雳 复旦大学附属中山医院心内科主任医师

这个问题在临床确实比较常见，尤其在老年患者中单纯收缩期高血压病例多，患者普遍表现为脉压差大。在处理这样的患者时，要牢牢掌握降压指征，以降低收缩压为降压的首要任务。

在药物选择上并不存在哪些药物可仅降低收缩压而不影响或很少影响舒张压，但需要根据患者的个体情况个体化用药，长效且可以稳定降压的药物可以减少患者舒张压过低的不适。奥美沙坦酯稳定降压并持久控压的循证医学证据或可让单纯收缩期高血压患者获益。

Q2： β受体阻滞剂治疗高血压仍有价值吗？

针对特定人群，β受体阻滞剂当仁不让韩雪更 上海市第十人民医院心内科副主任医师

β受体阻滞剂可以起到降压+控制心率的作用，在临床治疗中的重要性是毋庸置疑的。对于年轻且交感神经兴奋伴随心率快或冠心病的患者，使用β受体阻滞剂往往可以获得满意的效果。

仍为指南一线推荐，可以联合用药沈雳 复旦大学附属中山医院心内科主任医师

之前在一段时间里β受体阻滞剂曾经备受争议，但随着大量循证医学证据积累的指南更新，我们可以看到β受体阻滞剂仍然是各国指南中推荐的一线用药，这也就说明了它在高血压治疗领域的意义。

β受体阻滞剂尤其适用于存在交感兴奋基础的患者，特别是合并快心率和冠心病患者，可以在联合用药时考虑加入。

个体化治疗才是理想，药物选择不存在普世意义的孰优孰劣谢坤 复旦大学附属华山医院心内科主治医师

尽管β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位有所下降，但对于合并特定疾病如心梗、心衰、冠心病、房颤的患者，应优先选择β受体阻滞剂。若患者不伴有以上合并症可能不需要考虑优先选择β受体阻滞剂。

我们一再强调：个体化用药永远是包括高血压在内的慢性病治疗和管理所追求的终极目标，要根据患者的个体情况选择最适合每个人的药物配伍。