一例凝血危急值报告引起的思考

作者 | 谭豹

单位 | 重庆市石柱县人民医院

前 言

目前，检验科作为临床诊断疾病的一把尖刀，处在疾病诊断的第一线，为临床提供相应的诊断指标及辅助诊断指标。但由于作为独立的医技科室之一，检验科处于幕后，再加上平时科室工作繁忙，缺乏相应的沟通，检验工作者对患者的病情多数不了解，处于相对盲区。

而危急值沟通，却很好地弥补了这个小缺点。

危急值（Critical Values）：是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验结果，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技科室工作人员的主动性和责任心，增强医技人员参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。医技人员能提高自己的理论水平及临床思维。

案例经过

2019年12月11日，夜班，在科室里穿梭，有条不紊地开展工作，收到住院部采集的血液标本，项目为凝血常规。

按照临检室SOP的相关检测流程开始检测。一例凝血项目APTT，PT的危急值让我绷紧了神经，查看了患者相关信息：患者，男，67岁。临床初步诊断：风湿性心脏病。本实验室使用的凝血项目检测仪器为：思塔高STAR MAX。所使用的试剂，均为思塔高厂家原装试剂。

12月11日凝血常规结果如下：

案例分析

按照本院制定的2019版危急值相关文件，凝血项目危急值报告范围：PT>30s；APTT>70s。检测值大于该范围，应当及时报告相应临床科室。故该报告单初步判定可以按危急值相关流程报告危急值。

在报告危急值前，第一，查看了标本状态，查看结果：标本无严重溶血、脂血、黄疸。查看了采集量是否适当，标本与抗凝剂比例（9:1）是否符合标准，查看结果：符合。

第二，仪器无故障，查看当天质控结果，在控。最近一次卫生部及重庆市临检中心凝血项目室间质评结果，EQA成绩满意。

第三，选择复查，复查结果基本一致。

表1

项目

原结果

复查结果

PT

36.90s

39.70s

APTT

85.80s

86.50s

因此，确定实验室检测结果准确，可以按照2019版危急值相关文件及流程报告危急值。准备登记危急值结果的时候，额外查看了患者之前的检测结果，心中有疑惑。

12月5日结果如下：

历史结果与现在检测结果存在较大差异。

APTT是目前最常用的的内源凝血系统的筛查试验。APTT延长：

（1）因子VIII、IX、XI和XII血浆水平减低，如血友病A、B及凝血因子XI、XII缺乏症；因子XIII减少还见于部分血管性血友(vWD)患者；

（2）严重的凝血酶原、因子V、因子X和纤维蛋白原缺乏，如严重肝脏疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血病、口服抗凝剂以及纤维蛋白原缺乏症等。

PT是外源凝血系统最常用的筛查试验。

PT延长：

（1）先天性因子II、V、VII、X缺乏症或低（无）纤维蛋白原血症；

（2）获得性见于DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏症、血液循环中有抗凝物质如口服抗凝剂、肝素和FDP存在。

于是咨询临床关于患者的状态，及近期治疗用药的情况。临床反馈信息如下：

患者病情严重程度：较重。生活自理能力差，有人照护，治疗依从性较配合。

辅助检查：

1、2016年08月颅脑MRI平扫示右侧颞叶、右侧基底节区及左侧枕叶脑软化灶形成，伴周围胶质增生。双侧额顶叶多发小缺血灶。

2、2019年11月6日我院NT-proBNP2110ng/L。心电图示房颤。

心脏超声示：二尖瓣重度狭窄；主动脉瓣轻度狭窄伴重度关闭不全；三尖瓣重度关闭不全；左房、左室、右房增大，肺动脉增宽；肺动脉高压（轻度）；左室收缩功能降低。

胸部DR示双肺未见确切异常；心影增大，可见双房影，符合风心病表现。

临床初步诊：1.风湿性心脏病，2.心房颤动，3.脑梗死。

临床目前的治疗主要为对症治疗，予以改善循环、营养心肌、扩血管、抗凝、纠正心衰及控制心室率。另外护士站补充：患者长期口服华法林。

讨 论

首先分析临床对于患者检查结果的初步诊断之一：脑梗死。脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所致的局部性脑组织缺血性坏死或软化。

病因：临床上常见的有脑血栓形成，由于动脉狭窄，管腔内逐渐形成血栓而最终栓塞动脉所致；脑栓塞，因血流中被称为栓子的异常物质阻塞动脉引起，例如心脏病心腔血栓脱落的栓子。 治疗原则：尽早改善脑缺血区的血液循环。血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，抗凝治疗是为防止血栓扩展、进展性卒中、溶栓治疗后再闭塞等可以短期服用。常用药物包括：肝素、低分子肝素及华法林等。治疗期间应监测凝血时间和凝血酶原时间，同时备有维生素K、硫酸鱼精蛋白等拮抗药，便于处理出血并发症。

其次分析华法林为间接作用的香豆素类口服抗凝药，可以抑制维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X在肝脏的合成，从而发挥抗凝作用。

因此该患者PT、APTT增高,考虑为长期口服华法林引起。报告危急值的时候，口头建议临床立即停用华法林，必要时使用维生素K等拮抗药。危急值的原因找到了，心中疑惑解开，继续投入夜班工作中……

总 结

在检验科工作多年，发现与临床医生及患者沟通的机会很少，可能原因是岗位职责分工不一样，所处工作环境不一样。

本院检验科工作人员白天上班在实验室检测临床送检的血液及其他标本。夜班由检验科工作人员轮流值夜班，负责采集门急诊患者血液标本，并检测住院部护士送检的血液标本及其他标本。

本次遇到的案例，发现“危急值”报告制度的制定与实施，是检验科与临床科室直接沟通的桥梁，可以了解患者的状态，及近期治疗用药情况。有利于医技科室工作者提高理论知识及培养临床思维。

周绪利主任点评

发现危急值的原因及真实性，了解患者的状态及临床用药情况，有利于检验工作者提高业务能力。此文章从实际工作中遇到的案例出发，根据本院制定的2019版危急值相关文件，从一例危急值的发现、确认、报告以及给予临床相关的建议，更好的体现了检验科工作人员的价值，体现了本科室的宗旨：对待每一份标本，如同对待每一个生命。

【参考文献】

[1]尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第四版.北京:人民卫生出版社.

[2]葛均波,徐永健.内科学[M].第八版.北京:人民卫生出版社.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼

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