胸廓出口综合征（TOS)的评估原理，你知道吗？

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张初鹏，周智 脊近完美 ID zhuguomiaodaifu

TOS简述

胸廓出口综合征(Thoracic Outlet Syndrome，TOS)是胸廓出口区重要的血管神经受压引起的复杂的临床症候群，胸廓出口起于颈椎和纵隔上界至胸小肌外侧，臂丛神经、锁骨下动、静脉横贯其中，因此，当胸廓出口受压时，可引起上肢的一系列症状。患者因胸廓出口内神经、血管受压而出现症状被称为胸廓出口综合征（TOS）。又名前斜角肌综合征、颈肋综合征、胸小肌综合征、肋锁综合征等。本病是肩臂痛的常见病因之一。

常见3个卡压处

1. 前、中斜角肌间隙变窄：臂丛神经和锁骨下动脉在前斜角肌的后方，在此区域内的动脉和神经可单独或同时受压而产生症状。前斜角肌痉挛、挛缩或纤维化、肌肉异常发育或过度肥大，或者止点外移，以及增厚的中斜角肌筋膜和韧带，都可使间隙狭窄，神经、血管受到卡压。 锁骨下静脉在前斜角肌的前方，故不会在此处受到卡压。

2. 肋锁通道结构变异：第1肋骨或锁骨的畸形、外生骨疣，以及外伤骨折、肱骨头脱位等，均可使肋锁间隙变小，产生臂丛神经和血管压迫症状。当肩部上抬时锁骨上升，间隙加大；肩部下垂时则锁骨下降而致肋锁接近，通道变狭窄。

3. 胸小肌后间隙：胸小肌后间隙也是易卡压臂丛神经、动、静脉的区域，当胸小肌过度紧张时，容易卡压从下穿过的组织。

TOS的四种形式

前斜角肌综合征

肋锁综合征

胸小肌综合征

颈肋综合征

特殊检查及原理

Adson's，Eden's和Wright's测试是针对胸廓出口综合征的特殊骨科评估测试

（1）Adson's Test

Adson's Test旨在评估前斜角肌综合征，这是四种形式的胸廓出口综合征之一。鉴于前斜角肌综合症是由紧张的前斜角肌和中斜角肌引起的神经血管挤压综合症，其想法是牵拉这些肌肉，使它们进一步压迫延伸在其间的臂丛和锁骨下动脉。Adson's Test要求患者使颈部同侧旋转，对侧侧屈，后伸，而治疗师则触诊患者桡动脉。

如果桡动脉搏动减弱或消失，则为阳性，表明锁骨下动脉受压。锁骨下动脉的压迫被用作臂丛神经压迫的一种指标，因为可以假设如果锁骨下动脉被压迫，那么臂丛神经也会被压迫。如果在此测试中，出现上肢的感觉症状（如疼痛，刺痛或麻木），也被认为是阳性，表明前斜角肌和中斜肌之间的臂丛神经受到直接压迫。颈部局部疼痛不是阳性结果。

为了进一步得出阳性结果，可以要求患者深吸气并屏住呼吸。由于斜角肌辅助吸气，这会导致它们在被拉伸时收缩，从而进一步增加其张力，压缩位于它们之间的神经血管结构。但是，深吸气也可能会增加肋锁综合征和/或胸小肌综合征形式的TOS症状，因此深吸气可能会导致前斜角肌综合征的假阳性。

注意：如果患者存在颈肋引起胸廓出口综合征，则Adson's Test通常也会显示阳性。

（2）Eden's Test:

Eden's Test:旨在评估肋锁综合征，这是四种形式的胸廓出口综合征中的另一种。肋锁综合征是由于第一肋骨与锁骨之间的间隙减少而引起的神经血管压迫综合征。Eden's Test通过使锁骨和第一肋骨靠得更近，进一步缩小这个空间，从而导致臂丛神经和锁骨下动脉和静脉进一步受压。Eden's Test要求患者挺胸，治疗师将其肩带往后拉，仿佛在做军姿，同时治疗师触诊桡动脉的强度。挺胸可以使第一肋骨向前移动，而往后拉肩带可以使锁骨向后移动，从而减小它们之间的间隙。

若桡动脉的搏动强度减弱，则为阳性，表明肋锁间隙的锁骨下动脉受压。可以假设，如果锁骨下动脉被压迫，臂丛也会被压迫。因此，与Adson's Test一样，锁骨下动脉压迫被用作臂丛神经压迫的指标。如果在此测试中，出现上肢的感觉症状（如疼痛，刺痛或麻木），则也被认为是阳性发现，并表明臂丛神经在肋锁间隙中直接受压。颈部或胸部的局部疼痛并非阳性。

为了进一步得出阳性结果，可以要求客户深吸气并屏住呼吸。因为这导致第一肋骨抬起并向锁骨移动，所以这会进一步减小肋锁间隙，从而进一步增加臂丛神经和锁骨下动、静脉受压的可能性。但是，深吸气也可能会增加前斜角综合征和/或胸小肌综合征形式的TOS症状，因此深吸气可能会导致肋锁综合征的假阳性。

（3）Wright's Test:

Wright's Test 旨在评估胸小肌综合征，这是TOS四种形式中的另一种。鉴于胸小肌综合征是由胸小肌后间隙狭窄引起的神经血管压迫综合征，其想法是牵拉该肌肉，使其进一步压迫臂丛和锁骨下/腋动脉和静脉。Wright's Test要求患者上肢外展和后伸，而治疗师触诊患者桡动脉的强度。

（A）在治疗师触诊桡动脉强度时，患者上肢外展并后伸（B）该试验的替代动作：患者的前臂弯曲，治疗师触诊桡动脉强度

若桡动脉的搏动强度减弱或消失，则为阳性，这表明胸小肌和胸腔之间的锁骨下/腋动脉受压。可以假设，如果锁骨下/腋动脉被压迫，则臂丛神经也被压迫。因此，如前所述，锁骨下/腋动脉的压迫可作为臂丛神经压迫的指标。如果在此测试中，出现上肢的感觉症状（如疼痛，刺痛或麻木），则也被认为是阳性发现，表明胸小肌和胸腔之间的臂丛神经受到直接压迫。颈部或胸部的局部疼痛并非阳性。

为了进一步得出阳性结果，可以要求患者深吸气并屏住呼吸。这将以两种方式增加压迫。吸气将胸廓上抬并向胸小肌靠拢。同样，由于胸小肌辅助吸气，因此会使其在被牵伸时收缩，从而进一步增加其张力，压缩胸小肌与胸廓之间的神经血管结构。但是，深吸气也可能会导致前斜角肌综合征和/或肋锁综合征形式的TOS症状加重，因此深吸气可能会导致胸小肌综合征的假阳性。

（4）颈肋综合征

第四种类型的胸廓出口综合征，即颈肋综合征。尽管通常在Adson's Test中会显示阳性，但并不能通过骨科检查可靠地评估。通常用影像学（X射线）进行评估/诊断。当足够大时，可以触摸到颈肋。

注意：对于胸廓出口综合征，Adson's、Eden's和Wright's Test均以降低桡动脉搏动强度为标准。搏动的速度/速率与这些测试的原理无关。

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