胸廓出口综合征（TOS）的12种物理治疗方法

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　　Bahram Jam 枫叶之国话康复 ID fyzghkf123

　　本文的第一部分《》讨论了动脉型，静脉型和神经型三种TOS分型的临床特征和临床检查。我们知道这三型还可进一步分为简单型和复杂型。复杂型TOS患者具有持续，明显的血管或者神经症状，相关影像学检查或神经传导测试阳性（Sanders等，2008）。复杂型TOS常需外科干预；幸运的是此类型并不常见。另一方面，简单型TOS患者的症状较轻，呈间歇性，常和特定姿势和动作相关。医学影像检查，血管成像检查和神经传导测试也常为阴性。基于几个临床研究结果，目前普遍认为简单型TOS的保守性治疗可能更为有效（Vanti等，2007）。简单型TOS的早期识别以及合理干预能防止向复杂型TOS的进一步发展。

　　下面我们将介绍TOS的12个保守治疗方法，虽然这些物理治疗的特异性仍有争议，但在行手术干预之前先行保守治疗这一点上是一致的。一个系统性回顾研究发现神经性TOS患者采取保守治疗方案，短期随访的有效率为76-100%，一年后随访的有效率达59%到88%（Vanti等，2007）。神经型TOS的保守治疗（物理治疗）可包括姿势和动作纠正，斜角肌和胸肌拉伸，神经松动，手法治疗，上肢肌肉力量练习以及可能情况下的药物疼痛干预等（Buller等，2015）。如果采用保守治疗之后仍持续恶化为复杂型，则可考虑外科干预（Buller等，2015）。

　　本文的目的是回顾12个适用于临床的TOS保守治疗策略。必须承认，目前仍缺乏针对各个治疗方法本身的临床研究证据。若想取得有效的治疗效果，则根据患者个体症状和需求，综合运用下列12种方法。

　　1.颈椎后伸

　　主要的保守治疗方法应该包括患者教育，重点是如何避免加重TOS的不良姿势和动作，例如长时间的弯腰勾背和低头（Hooper等，2010）。自我进行颈椎后伸对于治疗长时间的低头姿势所致疼痛非常有用。双手手指放在T1-3棘突，当颈部主动后拉和后伸时进行冠状面的滑动。该动作每坐1小时重复3-5次。

　　2.胸椎后伸

　　动态“蝴蝶式”拉伸对于胸椎伸展很有效，也有助于拉长胸肌。坐位，双手合掌置于头后部，当胸椎后伸时肘部尽最大可能分开。一旦到达终末活动度转而胸椎前屈时肘部合拢。每坐1小时重复3-5次，每个位置持续1秒钟。

　　3.限制肩胛骨下压

　　为了减轻对臂丛的直接牵拉，必须避免长时间肩胛骨下压。因此有必要告诉患者尽可能减少患侧肩部的各类承重。提过重物体或行李箱都应该暂时避免。同时也应教育患者如何使用枕头或手部支撑来支持肘部，以减轻对臂丛的牵拉。另外，严重的TOS，可考虑使用几天吊带（sling）.

　　4.肩胛骨贴扎

　　贴扎可提供本体感受反馈以减轻肩胛骨下拉对臂丛的压力。在肘部给与支撑力是为了轻度抬高肩部。胶带始于三角肌止点，拉过上部斜方肌区域到达T1-2的棘突。该贴扎技术，我们更倾向于使用刚性贴扎（rigid）,而不是弹性贴扎（elastic）,因为前者能提供更大的物理性支撑。但在使用之前，需考虑患者是否存在皮肤刺激。

　　5.睡眠姿势调整

　　如果症状在睡眠或晨起时加重，那建议进行睡眠姿势调整（Crosbyd等2004）。体枕（body pillow）有助于患侧手臂支撑，防止俯卧睡。为防止睡觉时上臂举过头顶，告诉患者将手臂放在衬衣内，从而限制手臂外展减轻臂丛压力。

　　6.腹式呼吸（Diaphragmatic breathing）

　　充分放松的腹式呼吸可减轻对辅助呼吸肌的依赖，例如斜角肌以及减轻第一肋的上移。斜角肌过度运动以及第一肋抬高被认为是TOS进展的重要因素（Novak，2003）。除此之外，意念呼吸（mindful breathing属于意念冥想的一部分）也是全身放松和减轻疼痛的好方法（Hilton等，2016）。患者暂时减少各类刺激胸式呼吸的剧烈有氧运动以及避免各类斜角肌过度活动（Walsh 1994）。

　　7.压低第一肋

　　虽然有各类松动手法可用于第一肋压低，但是患者每天的自我管理可能更加有效。坐位，健侧手将一个网球用力压在患侧第一肋的肋锁间隙处。头部轻微的偏向球侧，以放松同侧斜角肌。每次呼吸时，用力往脚部压网球，以压低第一肋。有时在5-10次呼吸后，患者主动的肩部前屈即刻便得到改善。

　　8.动态斜角肌拉伸

　　虽然已有几位作者推荐进行静态被动斜角肌拉伸（Hooperdeng 2010, Novak 1996），然而，轻柔的主动性动态拉伸可能效果更好。头部对向转动和对向侧屈后的轻度后伸有助于拉伸斜角肌。常见的动作是用鼻子写一个很大的8字，最好同时闭眼，动作缓慢轻柔，疼痛短暂。颈部的8字动作能使得颈部运动在全部的4个象限中，一定要谨记动作轻柔并使用意念，这有助于缓解颈部已很紧张肌肉的张力。

　　9.神经松动（Neural mobilization）

　　各式神经松动术都可应用于TOS，这些松动技术在运用是必须是无痛的（Wehbe等 2004）。患者自我神经松动的一个很好的例子是David Butler(2005)描述的所谓松动正中神经的“放飞小鸟”动作以及松动尺神经的“上下反着接电话”动作。每2小时重复3-5次，但若出现症状恶化则减少重复频率。

　　10.加强肩部力量

　　在能忍受范围内进行渐进性的上肢力量训练对于改善姿势肌的耐力非常重要（Novak 2003）。肩袖力量训练应该重点加强在抬上臂时进行肩胛骨上旋以及肩胛骨后倾肌力的锻炼。

　　11.组织离散松解

　　组织离散松解（tissue distraction release, TDR）是降低肌张力的有效手段。TDR使用时痛感明显并导致皮肤的发红，因此必须让患者知情同意。TDR走罐应注意其使用说明，适应证以及禁忌症等。

　　12.胸罩调整（如有必要）

　　极个别女性患者的巨乳有可能是肩部姿势不良和TOS症状的元凶。因此可以考虑使用定制的带有一定支撑力的胸罩，例如吊带更宽或者吊带交叉。当然，特殊情况下，行缩乳术可以改善此类患者的姿势以及脊柱疼痛(Chao et al 2002, Mackinnon et al 2002)。

　　外科手术干预

　　在过去，TOS的外科手术曾被质疑“手术治疗的适应证尚存模糊和争议”（Cherington 1992）。然而，最近有大量研究证据支持手术治疗干预复杂型动脉或静脉TOS，因为这两种类型可能因血管损伤而给上肢带来威胁。一个系统性研究表明90%的动脉型或静脉型TOS患者在接受TOS的减压手术或血管重建术后，其症状明显减轻（Peek等2016）。虽然手术对于动脉型和静脉型的效果较好，但是针对神经型TOS的手术治疗效果不佳，可能的原因是已发生的神经损伤具不可恢复性（Buller等2015）。

　　最常见的外科手术是锁骨上静脉（supraclavicular）减压术，包括斜角肌切除术，神经松解术和第一肋骨切除术（Vemuri等2013）。其中胸小肌切开术被认为是神经型TOS减压术中较为有效的一种（Vemuri等2013）。另外，在考虑手术之前，也可以考虑肉毒杆菌毒素注射以放松前斜角肌，胸小肌和锁骨下肌肉，这均有临床研究证据的支持。（Foley等2012）。

　　小结

　　本系列文章主要回顾TOS的分型和12种物理治疗方案，物理治疗师可根据具体情况进行组合选择。对于严重的TOS或物理治疗无反应的TOS需要进一步的临床干预或者考虑手术治疗。尽管如此，对于12种物理治疗方法有效性的进一步研究仍是有必要的。