转移性前列腺癌PSA控制，重要指标不能放丨泽被生命·真实案例解读

原研阿比特龙用于mHSPC和mCRPC患者，不仅可迅速降低PSA水平，还能长期将血清睾酮控制于较低水平，临床意义重大。

对于前列腺癌患者，目前的标准一线治疗方案主要是雄激素剥夺治疗（ADT）。然而，尽管绝大多数患者在接受ADT治疗伊始都属于转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）阶段，对ADT治疗敏感，但一段时间后几乎都会逐渐转变为转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）。一旦发展到mCRPC 阶段，预后往往较差，中位生存期不足2年。 化疗出现后，一定程度上改善了前列腺癌患者的治疗效果，但其较强的血液毒性等副作用限制了临 床应用。 近年来，阿比特龙等新型内分泌药物声名鹊起，受到了越来越多临床医生的青睐以及患者的信任。 前列腺特异抗原（PSA）是前列腺癌疗效评价的重要指标，既往研究发现，PSA下降越快、降得越低，患者生存情 况也会愈加理想。因此，迅速降低PSA并将其长期维持在稳定的低水平，应作为前列腺癌患者的治疗目标之一。 新型内分泌治疗是否能够通过将PSA长期保持在较低水平，达到更好的治疗效果呢？下面这则由上海市第一人民医院泌尿外科朱依萍医生提供、经权威专家点评的前列腺癌临床诊疗实例，相信会为大家带来启发。

病例一览

病史介绍
63岁男性患者，3年前体检时发现PSA升高，当时未予处理。2018年10月复查发现PSA＞100ng/ml，遂至我院就诊。 查前列腺增强MRI提示：“前列腺周围带后份及精囊腺中线区信号异常，疑为占位；膀胱右前方淋巴结显示；前列腺增生；慢性膀胱炎。” 既往史：糖尿病史2年，服用格列齐特、利格列汀、盐酸二甲双胍治疗。自诉哮喘病史十余年，吸入沙丁胺醇治疗，近1月未发作。否认高血压、冠心病等。自述曾行体表肿块切除术，具体不详。否认药物过敏史。 个人史：少量饮酒，无吸烟。否认冶游史。婚育史：已婚已育，配偶和子女均体健。 家族史：无家族史。入院检查
体格检查心肺腹（-）。实验室检查PSA：>100ng/ml，睾酮：3.56ng/ml。影像学检查全身骨扫描（ECT）示（图1）：

• L3右侧低密度肿块伴骨质吸收，考虑神经鞘瘤可能。左髂骨翼密度、放射性增高，考虑良性病变可能大。
  

• 前列腺不规则增大伴钙化。腹膜后、双髂血管旁多发淋巴结肿大。左臀部皮下低密度肿块。肝囊肿、胆囊多发结石。

图1 患者ECT检查结果（来自朱依萍医生真实病例）
病理结果（左1-3、右1-3）前列腺腺癌。Gleason评分：5+5=10，分级分组：5。免疫组化结果：PSA（+），PAP（+），AR（+），P63（-），34βE12（少量+），P504s（+），S-100（神经+），Ki67（+2%）。诊断前列腺腺癌，临 床分期T3bN1M1a。治疗过程
患者确诊前列腺癌后，于2018年11月14日起予以氟他胺片（0.25g/次，3次/日），1周后给予醋酸戈舍瑞林缓释植入剂（3.6mg，每28天）。一月后复查，PSA：3.35ng/ml，睾酮：<0.03ng/ml。 2019年03月21日起，给予醋酸阿比特龙片（1000mg，1次/日）+醋酸戈舍瑞林缓释植入剂（3.6mg，每28天）。一月后复查，PSA：0.167ng/ml，睾酮：＜0.03ng/ml。 随后定期检测PSA，结果显示，截至2019年9月，患者总PSA（tPSA）始终维持在0.1ng/ml左右（图2）。

图2 患者PSA变化曲线（来自朱依萍医生真实病例）
后续随访中患者生活质量和身心状态十分理想，无明显药物副作用发生。病例分析
这位患者早在2016年就发现PSA升高，却未做任何处理，直至2018年的后续随访中，确诊为高危mHSPC。 患者入院后接受了较为合理的药物治疗。首先为其使用联合雄激素阻断（CAB）疗法，即氟他胺+戈舍瑞林方案，使患者PSA有了快速而显著的下降。但考虑到患者Gleason评分为10分，有3处病灶且侵犯淋巴结，经评估属于高危患者，CAB治疗预后恐较差。 因此，为了更好地控制病情，自3月21日起为该患者改用新型内分泌治疗，即阿比特龙+戈舍瑞林。使用阿比特龙后，患者PSA继续下降，并长期维持在稳定的低水平，截至今年9月，其tPSA基本不高于0.1ng/ml，令人满意。 tPSA维持在0.1ng/ml以下代表患者病情得到了长期缓解，PSA进展将会被显著推迟，患者生活质量也能有效改善。可见，阿比特龙治疗后，患者能够达到深度PSA应答且长期保持稳定，这对于患者来说意味着良好的疾病治疗效果和远期预后。

朱依萍医生

朱依萍，上海市第一人民医院泌尿外科医学博士，毕业于上海交通大学医学院。

专家点评

■点评1

PSA是前列腺癌患者诊断和治疗中非常关键的指标。 对于这类高危mHSPC患者，PSA都有着预测预后的作用。 前列腺癌患者的PSA若可长期维持在较低水平，患者生存状况明显更为理想，发生转移或进一步进展的时间更晚。 例如，SWOG 9346研究就发现，PSA≤0.2ng/ml的患者，中位总生存（OS）可长达75个月，仅1/3死亡；0.2ng/ml<PSA≤4.0ng/ml的患者，中位OS仅44个月，近半数死亡；而PSA>4.0ng/ml的患者，中位OS骤降到13个月，5/6患者死亡。 降低PSA的策略可参考LATITUDE研究，它发现，使用阿比特龙+泼尼松（AAP）+ADT的患者，比起使用安慰剂+ADT的患者，PSA应答更深，PSA下降超过50%和90%的患者比例更高。本次病例中的患者对于阿比特龙治疗的反应与研究中一致，即用药后PSA长期维持在了令人满意的低水平。 因此，前列腺癌患者应重视含阿比特龙在内的新型内分泌治疗方案，坚持早期、规范、足剂量用药，将有助于长期缓解病情、推迟甚至避免病情进展。

韩邦旻教授

韩邦旻，主任医师、教授、博士生导师，上海市第一人民医院泌尿外科临床医学中心副主任、前列腺尿控科主任，中国医师协会男科医师分会常委、副总干事、前列腺健康咨询与管理专家委员会秘书长，世界华人医师协会男科分会秘书长。主持国家自然科学基金等3项，与团队同获华夏科技进步奖一等奖、上海市科技进步一等奖和教育部科技进步奖二等奖各一次。

■点评2PSA监测对于前列腺癌患者有十分重要的临床意义，PSA升高会真实地反映疾病进展情况及药物治疗效果，PSA应答率和下降程度则有助于预测患者预后。 2017年的COU-AA-302研究结果发现，基线PSA与影像学无进展生存（rPFS）、OS和至PSA进展时间（TTPP）显著相关，PSA水平越低，患者的这些指标就越理想。例如，研究中PSA最低的1/4患者OS可达35.3个月，而PSA最高的1/4患者OS仅有24.6个月。 因此，对于任何阶段的前列腺癌患者，控制PSA水平都是管理工作中的重点。 多项研究证据显示，新型内分泌药物阿比特龙能够有效将PSA控制在稳定的低水平，并显著延长患者生存、延长TTPP、改善患者生活质量。 经典的LATITUDE研究证实，阿比特龙可引起高效的PSA应答。采用AAP+ADT方案的患者中，PSA应答率91%，PSA下降超过90%患者比例为79.3%，显著高于安慰剂组的67%和34.7%；AAP+ADT组患者中位PSA最低值可降至0.09ng/ml，安慰剂组则为2.36 ng/ml，是前者26.2倍。此外，阿比特龙还能将TTPP显著延长至33.3个月（对照组仅7.4个月），并将PSA进展风险降低69%。 COU-AA-302研究还发现，越早使用阿比特龙，患者生存获益将越大。在基线PSA较低或疾病症状较轻的患者中应用阿比特龙，生存获益显著优于基线PSA较高、症状较重的患者。这充分说明，前列腺癌患者需要及早开始新型内分泌治疗，以使PSA得到更有效的控制，同时得到尽可能大的生存获益。

吴登龙教授

吴登龙，主任医师、教授、博士生导师，同济大学附属同济医院党委副书记、外二支部书记、大外科主任、泌尿外科主任，中华医学会上海分会泌尿外科学专业委员会委员，中国激光学会上海分会泌尿外科学专业委员会副主任委员，中西医结合学会上海分会围术期分会常委，中西医结合学会上海泌尿男科学分会委员，上海市中医药学会男科分会委员。

敲黑板！原研阿比特龙经历了漫长、严谨的临床试验和审批上市过程，目前已在全球105个国家和地区上市，帮助了超过50万名患者，含3万余名中国患者。 药物使用中积累了丰富的真实世界数据，特别是中国人自己的循证医学证据，其疗效与安全性值得信赖。 LATITUDE研究发现，AAP+ADT疗法可将PSA应答提高至91%，显著延长TTPP并显著降低PSA进展风险。 COU-AA-302研究则显示，在基线PSA较低或疾病症状较轻的患者中应用阿比特龙，生存获益显著优于基线PSA较高、症状较重的患者。 大量研究结果均证实，前列腺癌患者越早开始阿比特龙治疗，治疗效果越好，生存获益越大。
参考文献[1] Meissner H et al. Absolute Prostate-Specific Antigen Value After Androgen Deprivation Is a Strong Independent Predictor of Survival in New Metastatic Prostate Cancer: Data From Southwest Oncology Group Trial 9346 (INT-0162). Journal of Clinical Oncology, 2006, 24(24):3984-3990. [2] Fizazi K, Tran N, Fein L, et al. Abiraterone acetate plus prednisone in patients with newly diagnosed high-risk metastatic castration-sensitive prostate cancer (LATITUDE): final overall survival analysis of a randomised, double-blind, phase 3 trial.[J]. Lancet Oncol.2019 May;20(5):686-700. [3] Miller et al. The phase 3 COU-AA-302 study of Abiraterone acetate plus prednisone in men with chemotherapy-nave metastatic castration-resistant prostate cancer. Eur Urol 2017.