中心静脉置管及外周静脉置管感染防控操作规程

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　　目的：减低中心动静脉及外周静脉置管感染的发生率，提高医疗护理质量。

　　导管相关血流感染：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

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　　中心静脉置管适应症：

　　1.缺乏外周静脉通道或条件不好。

　　2.需要反复输入刺激性药物（如化疗药）。

　　3.需要输入高渗或粘稠的液体（如TPN、脂肪乳、氨基酸）。

　　4.需要使用压力泵或加压输液（如输液泵）。

　　5.需要反复输入血液制品（如全血、血小板等）。

　　6.需长期输液治疗。

　　7.需连续中心静脉压监测、各种紧急抢救如休克 、CPCR。

　　8.各类大而复杂手术。

　　9.放置起搏导管。

　　相对禁忌症:

　　1.己知或怀疑与插管相关的感染：菌血症或败血症的迹象。

　　2.病人身体条件不能承受插管操作者。

　　3.已知或怀疑病人对导管所含成分过敏者。

　　4.既往在预定插管部位有放射治疗史。

　　5. 既往在预定插管部位有静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。

　　6.局部组织因素：影响导管稳定性或通畅者（凝血障碍、免疫抑制者慎用）。

　　7.胸廓畸形或锁骨和肩胛畸形。

　　8.锁骨和肩胛带外伤，局部有感染。

　　9.横膈上升，纵隔移位等胸腔疾患。

　　10.明显肺气肿。

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　　一般原则:

　　1.正确选用导管。

　　2.操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣,置管前应先洗手，应严格按照无菌技术放置，插管部位铺大无菌单。

　　3.置管时不宜选择股静脉，成人尽可能选择锁骨下静脉。穿刺点皮肤以采用2%洗必泰或5%PVP等消毒剂消毒皮肤。

　　4.患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。

　　5.置管技术熟练、轻巧，尽量避免多次穿刺而增加污染机会。皮肤穿刺部位，每周2次用2%洗必泰或5%PVP等消毒，再覆盖透明无菌敷料或无菌纱布，保持干燥，敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换，并注明置管或更换日期、导管型号、插入导管深度（中心动/静脉置管）及日期和责任人。

　　6.留置针管须确实固定在注射部位，并每天检查覆盖的无菌敷料。

　　7.加药时，加药处应先消毒。

　　8.所有导管开口均应用无菌塞子封闭，以保持无菌，在进入该系统之前，用酒精棉片消毒管口；接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴无菌手套，但不能以手套代替洗手。

　　9.保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。

　　10.病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。

　　11.怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，并送检合适的微生物培养标本但不要为预防感染而定期更换导管。

　　12. 每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。

　　13.不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI；

　　14.不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；

　　15.不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI；

　　16.不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI；

　　17.不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管；

　　18.一旦出现静脉炎或穿刺部位化脓的早期征象，应及时做微生物培养，为抗生素的选择提供科学依据。

　　19.PICC管若无堵塞、感染倾向，可以保留1年；

　　20.病原学送检标准：如血常规发现WBC、GRA升高超出正常范围，应分析原因是否与插管有关；如出现感染症状（如出现发热、插管处伤口红、肿、热、痛、脓性分泌物）则要行一次临时的血培养（对于有脓性分泌物者应行分泌物培养），和导管尖端培养并拔管。

　　特殊注意事项：

　　1.避免同时输注多种营养液、药物和取血标本及测定中心静脉压，以减少接头污染，增加感染机会。

　　2.静脉高营养者，若使用全胃肠外营养，用一个中心静脉插管或留一孔作全胃肠外营养专用。

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　　流程

　　步骤

　　流程说明

　　1.置管时

　　1.1 置管过程严格执行无菌技术操作规程。

　　1.2 深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求，插管部位应铺大无菌单。

　　1.3 操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣。

　　1.4 严格按照《医务人员手卫生规范》认真洗手并戴无菌手套，置管过程中手套污染或意外破损应立即更换。

　　1.5 置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒；

　　1.6 选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

　　1.7 必要时选用内层含有抗菌成分的导管。

　　1.8 采用2%洗必泰或5%PVP皮肤消毒剂，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求（直径15cm以上）。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

　　1.9 患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

　　2.置管后

　　2.1 插管后应用无菌透明专用贴膜或透气性好的无菌敷料覆盖穿刺点，对于高热、多汗、穿刺点出血、渗出明显的患者应当使用无菌纱布。

　　2.2 应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天一次，专用贴膜为每周1-2次，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。

　　2.3 医务人员接触穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。

　　2.4 保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精棉片用力擦拭15秒以上进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。

　　2.5 保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。

　　2.6 告知患者在洗澡或擦身时，应当注意对导管的保护，不要把导管淋湿或浸入水中。

　　2.7 输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后24小时内或停止输液后应及时更换管路。外周及中心静脉注射置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

　　2.8 严格保证输注液体的无菌。

　　2.9 怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，必要时应当进行导管尖端的微生物培养。但不要为预防感染而定期更换导管。

　　2.10 应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。