他汀类药物天天用，这 6 个常见问题怎么办？

欧洲 2019 版血脂管理指南（点击阅读更新要点）正式发布，进一步下调 LDL-C 目标值，并明确 LDL-C 水平降低对心血管疾病患者的获益。

他汀类调脂药作为降脂治疗的首选药物，仍被推荐用至最大耐受剂量，以达到设定目标。

那么，临床上究竟该如何应用？

他汀类药物，睡前用 or 晨起用？

他汀类降脂药主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等，该类药物通过抑制羟甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶，从而阻碍肝内胆固醇的合成。
另外，他汀类药物还可增强肝细胞膜低密度脂蛋白受体的表达，降低血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇浓度。
由于胆固醇合成酶有昼夜节律，肝脏在夜间合成胆固醇能力最强，因此建议在晚间或临睡前服用他汀类药物，以抑制胆固醇的合成。阿托伐他汀钙片和瑞舒伐他汀钙片是临床上应用较为广泛的他汀类降脂药，说明书中并未说明特定用药时间，而是指出本品可在一天内任一时间服用，且不受进食影响。但由于胆固醇合成昼夜节律，临床上他汀类降脂药一般选择夜间或睡前服用。

用药后出现副作用，如何处理？

1. 确定患者是否耐受他汀治疗最重要的判定方法是肝脏转氨酶升高超过正常上限 3 倍或出现明显的肌肉疼痛伴肌酸激酶升高。轻中度转氨酶升高伴胆红素升高也是肝损害的重要表现，但轻度转氨酶升高（不超过正常上限 3 倍）并不是应用他汀的禁忌证，也不应作为停用他汀的依据。部分患者随着继续服用他汀，升高的 ALT 可能会自行下降。但若用药后肝酶严重升高，可暂时停药，待肝酶恢复正常后再次试用其他种类他汀。临床上，非酒精性脂肪肝很常见，这些患者常有转氨酶轻中度升高。非酒精性脂肪肝不仅不是他汀的禁忌证，应用他汀治疗后还会给患者带来有益作用。2. 明确是否为他汀药物的副作用腰背痛或关节痛一般不是他汀的副作用所致，这种情况下可以检验肌酸激酶，如果肌酸激酶没有升高，可以继续服用他汀。除非有明确的因果关系，用药后皮肤瘙痒未必是对他汀过敏。这种情况下，可暂时停药，待患者瘙痒症状消失后再次尝试，或试用另一种他汀。3. 遇到他汀不能耐受，通过以下几步解决（1）全面审视患者所应用的治疗药物，停用不必要的药物（特别是成分不明、疗效不确切的药物）：药物之间相互作用是导致不耐受他汀治疗的常见原因，用药种类越少，发生副作用的机会就越少；（2）除外上述原因后，可尝试将他汀剂量减半：很多患者不能耐受常规剂量他汀，但降低用药剂量后则可耐受；（3）更换药代动力学与代谢途径不同的他汀：不能耐受一种他汀的患者，更换另一种他汀后有可能良好的耐受；（4）每周 2～3 次服用长半衰期的他汀；（5）不能耐受某种他汀，间隔一段时间后可再次尝试，部分患者能够耐受；（6）不能耐受常规剂量、但能够耐受小剂量他汀治疗者，可在此基础上加用依折麦布，提高胆固醇达标率；（7）确实不能耐受他汀的患者，可选用其他降脂药物替代，如依折麦布、非诺贝特、PCSK 9 抑制剂等；（8）可尝试联合应用非诺贝特与依折麦布；（9）进一步强化生活方式干预，特别是合理饮食、增加运动与控制体重。

血脂控制满意，可否隔日一次？

如果没有不良反应，应坚持每日一次服药，减少用药次数或者用药剂量会降低治疗强度，胆固醇水平会再次升高，心脑血管会重新受到威胁。少数情况下，患者服用他汀后有肝脏或者肌肉等不良反应的发生，对于这些患者可以考虑减少他汀剂量或者隔日一次用药。而若需要隔日一次用药，建议选择半衰期较长的他汀，例如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀或者氟伐他汀缓释剂，这样的话可以保证药物在较长的时间内持续发挥降胆固醇作用。

颈动脉斑块，需要他汀治疗吗？

近年来颈动脉超声检查普遍开展，很多患者或健康查体者被发现有颈动脉斑块。这是临床上经常被患者问到的问题。

这个问题无法一概而论，应结合患者的颈动脉狭窄程度、是否存在心血管病或心血管病危险因素以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平综合考虑。

可以按照以下方法做出初步判断（参照国内指南）：（下滑查看）1. 若颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄（狭窄 ≥ 50%），其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中相同，应该立即接受他汀治疗，将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下。并且多数患者还应考虑接受阿司匹林抗血小板治疗。2. 若颈动脉斑块未导致明显狭窄（狭窄程度＜50%），则需要评估患者是否存在心血管病或其他心血管病危险因素。可有以下几种情况：（1）已确诊冠心病或缺血性卒中，无论颈动脉有无明显狭窄均应立即接受他汀治疗，将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下；（2）无冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病伴高血压，也应服用他汀药物，将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下；（3）年龄 ≥ 40 岁的糖尿病患者，且 LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治疗；（4）慢性肾病（III 期或 IV 期）且 LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治疗；（5）存在高血压或其他危险因素，且 LDL-C＞3.4 mmol/L，建议应用他汀治疗将 LDL-C 降至＜3.4 mmol/L。

服用他汀后，多久进行复查？

初始应用他汀的患者，应在用药 6 周内复查血脂、转氨酶和肌酸激酶。
如血脂达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每 6～12 个月复查 1 次；
如血脂未达标且无药物不良反应者，每 3 个月监测 1 次；
如出现 AST 或 ALT 超过 3 倍正常值上线，应暂停给药，且仍需每周复查肝功能，直至恢复正常；
如治疗 3～6 个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药物剂量或种类，或联合应用其他降脂药物进行治疗。且每当调整调脂药物种类或剂量时，都应在治疗 6 周内复查，直到血脂达标为止。

哪种他汀类药物降胆固醇效果更好？

目前临床常用的他汀有很多种，比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀等。

其中阿托伐他汀和瑞舒伐他汀作用更强，这两种药物用至较大剂量时（如每日 20 mg 瑞舒伐他汀，或者每日 40～80 mg 阿托伐他汀）可以使胆固醇降低 50%（但用药剂量太大时容易发生副作用，所以不作为常规手段，必须应用大剂量时需要加强监测）。

多数胆固醇增高的患者可以使用中等强度他汀（如阿托伐他汀 10～20 mg、瑞舒伐他汀 5～10 mg、氟伐他汀 80 mg、洛伐他汀 40 mg、匹伐他汀 2～4 mg、普伐他汀 40 mg、辛伐他汀 20～40 mg、血脂康 1.2 g），经治疗后胆固醇不能达标者可以在他汀治疗基础上加用依折麦布。

其他注意事项

（下滑查看）1. 重视药物之间的相互作用：例如维拉帕米、胺碘酮等可增加他汀不良反应的风险，必要时应更换药物、减小剂量并加强监测。2. 大量饮酒与饮用大量西柚汁也可能增加他汀不良反应风险，需尽量避免。3. 严重感染、创伤或接受大型手术治疗期间对他汀的耐受性更差，必要时应考虑减量。4. 高龄患者中甲状腺功能减退患病率很高，此类患者对于他汀的耐受性更差，因此应用他汀前应注意检查甲状腺功能，必要时予以药物治疗。5. 高龄老年患者较少发生严重的高胆固醇血症，其主要原因是饮食摄入胆固醇量减少、肝脏合成胆固醇能力减弱，并存慢性消耗性疾病的患者尤为如此。因而多数患者经过较低剂量的他汀治疗即可使血脂达标。6. 他汀的种类与剂量的选择需要个体化，从小剂量开始用药，在监测肝肾功能和肌酸激酶的前提下合理调整药物用量。7. 在出现肌肉无力、肌肉疼痛、肌肉酸软、肌肉僵直、运动时或运动不久后肌肉痉挛等症状时需及时就诊，并及时复查血清肌酸激酶水平，与老年性骨、关节和肌肉疾病等相鉴别。8. 他汀治疗过程中若 LDL-C 降低至 1 mmol/L 以下，可考虑减小他汀剂量，但不建议停药。

文章整理自郭艺芳心前沿