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一文读懂系统性硬化症！
正常人的皮肤柔软、光滑，富有弹性，保证关节弯曲、伸展和活动自由。但有些人某些部位甚至全身皮肤逐渐发硬、绷紧、失去弹性，以至最后影响关节活动，就像是穿上一层厚厚的“铠甲”，这种病在医学上称为硬皮病。
有些病人只发生皮肤硬化，称为局限性硬化症；而有些病人还同时发生心、肺、胃肠和肾等内脏纤维化和硬化，这种情况被称为系统性硬化症（SSc），往往病情严重，预后较差。
SSc是一种以微血管病变、广泛纤维化及相关自身抗体的产生为主要特征的慢性自身免疫性疾病，主要表现为皮肤炎症、增厚、纤维化，也可累及肺脏、心脏、肾脏及消化系统，其病因及发病机制不明，目前，有研究发现遗传易感性、环境因素（病毒感染、药物、化学物质如硅等）、女性激素、细胞及体液免疫异常等因素在SSc发生发展中起重要作用。
SSc的主要分类
SSc的临床表现
1.皮肤表现
主要表现为皮肤肿胀，紧绷发亮，皮肤增厚变硬，不易提起。皮肤病变可局限于上肢远端，也可以蔓延至前臂、前胸、腹、背和颜面部，皮肤广泛硬化常出现色素加深或减退的椒盐样皮疹，手指、脸、口唇、舌和前臂等部位也可出现斑片状毛细血管扩张及皮下钙质沉积，屈曲挛缩的部位也可出现骨性溃疡。
SSc患者在寒冷或情绪激动后出现在手指、足趾的包括苍白、紫绀和缺血后充血的三相皮肤颜色改变，或至少需出现其中两相，称为雷诺现象。SSc患者中出现一相最常表现为苍白。
图1 系统性硬化症皮肤表现（A：硬皮病面容，B、C：雷诺现象，D：椒盐征）
图2 皮肤活检标本
2.肌肉骨骼表现
主要表现为包括关节痛、炎性多关节炎（类风湿关节炎样）、皮下钙质沉着及关节挛缩等。通过理疗或定期锻炼可于一定程度缓解肌肉骨骼疼痛并改善其功能。
3.呼吸系统表现
呼吸系统表现主要为胸闷、气短，活动耐量减低，常伴咳嗽、咳痰，具体主要表现为间质性肺病及肺动脉高压，两者都是SSc导致死亡的主要原因，分别占SSc相关死亡率的33％和28％。
间质性肺病及肺动脉高压可发生在弥漫性及局限性SSc亚型中，前者在具有抗拓扑异构酶I抗体阳性的弥漫性SSc中常见，而后者在具有抗着丝点抗体阳性的的局限性SSc常见。
早期筛查、早期治疗可显著降低其死亡率，间质性肺病的诊断主要依据高分辨肺部CT，肺动脉高压的诊断金标准仍然为右心导管检查术。
图3 SSc相关间质性肺病肺部表现
4.心血管系统表现
主要表现为劳累后呼吸困难、心悸，偶有胸痛。心肌、心肌血管和心包均可受累，心肌病的表现有顽固性充血性心力衰竭，各种房性与室性心律不齐。透壁性的斑片状心肌纤维化是SSc的特征，心电图上常见心脏传导系统损伤和无症状的心律失常。
另外，系统性硬化症累及后，导致心脏储备和功能不足，易并发败血症、难治性高血压或肺血管疾病。
5.消化系统表现
患者可以出现口裂缩小、黏膜干燥、牙周疾病引起咀嚼困难、牙齿脱落和营养不良。反酸、烧心、胸骨后烧灼感是硬皮病中最常见的症状。反流性食管炎持续不愈可导致出血、溃疡、狭窄和Barrett食管，后者容易转变为食管癌。并发反流性食管炎的原因是与食管黏膜下和肌层过多的胶原纤维沉积和纤维化而致食管蠕动功能障碍、下食管括约肌压力降低、胃排空能力下降等因素有关。
6.肾脏受累表现
硬皮病性肾危象是弥漫性硬皮病的一个主要死亡原因。其中SSc相关肾病性高血压及急进性肾衰较常见。80%的肾危象发生于病初4-5年内，常常发生于血压高于150/90mmHg的弥漫性硬皮病患者，无预兆即可发生恶性高血压，并有高血压脑病。一部分肾脏受累患者血压正常，需警惕心血管系统受累所致左心功能不全。
辅助检查
辅助检查主要有实验室检查与影像学检查。
1.血红蛋白可减低，蛋白尿提示肾损伤。血沉增快，血清球蛋白增高，类风湿因子可呈低滴度阳性。
2.约90%的硬皮病患者ANA阳性，多为斑点型或核仁型，抗着丝点抗体多为阳性。抗Scl-70抗体为SSc特异性抗体，但阳性率低（20%～30%阳性）。抗ds-DNA抗体极罕见。
3.双手X线可有不规则的骨侵蚀，关节间隙变窄，少数硬皮病病人有末节指骨吸收，常伴有软组织萎缩和皮下钙质沉着，偶尔有中节指骨的完全溶解。
4.食管钡餐检查早期即可发现食管下端1/2或2/3轻度扩张，蠕动减弱。胸部X线检查早期示下肺纹理增厚，典型者下2/3肺野有大量线形和/或细小结节或线形结节样网状阴影，严重时呈“蜂窝肺”。
诊断标准
2013年ACR/EULAR分类标准如下（采用积分制）
注：本分类标准不适用于下列情况：皮肤增厚未累及手指，或者有其他类硬皮病疾病作为病因的更合理解释。各分类项目的最高分累加即为总分， 总分≥9分 的患者即确诊为系统性硬化症。
治疗
1.治疗原则
早期诊断、早期治疗，有利于防止疾病进展，原则是扩血管、抗纤维化、免疫抑制与免疫调节，但无特效药物。
2.改善病情的药物
糖皮质激素： 可减轻早期或急性期皮肤水肿，但不能阻止皮肤的纤维化。
免疫抑制剂： 用于合并脏器受累时，可选用环孢素A、硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤等。
传统抗纤维化治疗： 青霉胺早期可能减轻纤维化，但目前尚存在质疑，此外还可用秋水仙碱等。
治疗肺间质纤维化： 早期可用糖皮质激素抑制局部免疫反应，同时可静脉用环磷酰胺改善症状。
其他治疗可根据症状选用对症治疗。
3.定期复查
间质性肺病患者需每半年复查肺功能，定期复查高分辨胸部CT；
肺动脉高压患者需定期复查心脏彩超，每年均需复查肺功能，条件允许时行右心导管检查术精确测定肺动脉压；
胃肠道受累患者需根据症状复查钡餐及胃排空试验等；
肾脏受累患者需监测血压，并定期复查尿常规及肾功能。
预后
SSc自然病程变化很大，很多病人的手指呈进行性硬化，屈曲挛缩而致残，几乎所有病人最终均有内脏受累。 发病初期已有肾脏、心和肺受累表现者，提示预后不佳。 肺动脉高压和肠吸收不良为局限性硬皮病患者常见的死亡原因。
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本文首发：医学界风湿与肾病频道
本文作者：风禾
责任编辑：风禾
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