小伤口也有可能“要人命”，一文读懂破伤风

据媒体报道，百白破疫苗出现全国性短缺，上半年整体供应减少17%。很多人知道接种百白破疫苗可以预防破伤风，但未必都了解破伤风到底是怎么发生的，出现伤口后又该如何处理？今天，我们邀请到北京大学人民医院急诊外科、创伤救治中心王传林副主任给大家聊一聊破伤风的那些事。

破伤风是“受风”导致？

较真鉴定：否，是细菌感染导致的急性疾病

从字面来看，破伤风是伤口受风的意思，很多人会觉得这个病是不是“受风”导致。现代医学发现破伤风其实是由破伤风梭状芽孢杆菌经皮肤黏膜破口侵入人体后引起的急性感染性疾病。细菌产生外毒素（细菌分泌到菌体外的毒性物质）导致人体中毒而出现牙关紧闭，局部或全身肌肉强直性和阵发性痉挛。

破伤风梭状芽孢杆菌是破伤风的致病因子，它是一种专性厌氧菌，在环境中（土壤、人畜粪便、空气）广泛存在。除人类外，许多动物也能够携帶和排泄这种菌及其芽胞。当破伤风梭状芽孢杆菌的芽胞被带入厌氧环境中，如衰老组织或刺孔，就会萌发成为有活力的能产毒素的菌体。

所以，患上破伤风的必要条件有两个：

1. 皮肤或黏膜有破口，形成厌氧环境；2. 受到破伤风梭状芽胞杆菌的侵袭。

需要说明的是，破伤风是目前疫苗可预防疾病中唯一的非传染性疾病。破伤风不具备传染性，不是传染病而是一种感染性、中毒性疾病。

被猫、狗等动物咬伤之后会得破伤风吗？

较真鉴定：有可能，需要对伤口进行处理的同时正确预防破伤风

破伤风梭状芽孢杆菌可存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中、空气中常见。除人类外，许多动物也能够携帶和排泄这种微生物及其芽胞，很多动物也对该病易感。猫、狗等动物也是破伤风梭状芽孢杆菌的携带者，一旦我们被动物抓伤或者咬伤，就可能暴露在破伤风的风险下。所以，动物致伤后处理伤口的同时不仅要预防狂犬病，还需要预防破伤风。破伤风预防工作是动物致伤后处置的重要部分。

破伤风有哪些临床表现？

较真鉴定：前期会头晕乏力，然后发展到肌肉痉挛

感染了破伤风在前驱期会出现乏力、头晕、头痛、烦躁不安、下颌紧张、张口不便、吞咽困难，咬肌和颈项部、腹背部肌肉紧张或酸痛等症状。

到了发作期，通常在出现最初症状后24 -72小时发生反射性肌肉痉挛，最初累及咬肌，之后顺序是脸面、颈项、背腹、四肢，最后是膈肌、肋间肌。

咬肌痉挛会引起牙关紧锁。肌肉群的持续收缩形成特征性“苦笑面容”，患者蹙眉、口角歪斜。颈部肌肉群的持续性收缩使颈项强直。腹背肌肉同时收缩引起角弓反张。任何轻微的刺激，如声、光、振动、饮水等均可能会诱发强烈的阵发性痉挛。

其他与破伤风相关的并发症包括椎骨和长骨骨折、吞咽困难、创伤性舌炎、尿潴留、导尿管引起的感染、肺部栓塞等。

破伤风的潜伏期有多久？

较真鉴定：通常是3-21天，也有短于24小时或长达数月/年的

破伤风潜伏期长短不一，往往与创伤的性质和部位，以及伤口早期处理的方式等因素有关，通常是3-21天，但97%以上在30天内出现症状，偶有短至24小时或长达几个月或数年。

潜伏期被视为最好的预后指标之一。潜伏期越短，病情一般也越重、预后越差。在损伤后2-3天内发病者，若治疗不及时老年人或者婴幼儿病死率甚至接近100%。感染部位和潜伏期之间有明显的相关性，离中枢神经系统最远的创伤潜伏期最长，头和躯干部的创伤潜伏期通常最短。如果潜伏期大于等于10天，病情通常较轻，潜伏期小于7天通常会导致更加严重的病情。

破伤风真的会致死吗？

较真鉴定：少量的破伤风毒素就可能致命

破伤风梭状芽胞杆菌会分泌两种外毒素，包括痉挛毒素和溶血毒素。

破伤风痉挛毒素也称破伤风毒素，是一种能够引起破伤风症状的神经毒素，它是已知的按体重计算毒性最强的毒物之一，低至1ng/kg剂量的破伤风毒素即可以杀死1只小鼠，0.3ng/kg即可以杀死1只豚鼠，据估计该毒素对人的最低致死剂量小于2.5ng/kg。所以极少量的破伤风毒素即可致命，并且无论大伤口还是小伤口，例如针灸、剔牙、鼻窦炎、拔牙等均可导致破伤风，造成致残、致畸、致命的结局。

破伤风的发病率如何？

较真鉴定：目前低年龄人群发病率降低，成年人及老年人高发

由于许多国家没有开展破伤风监测，因此发病率统计尚不够准确。中国的监测系统只关注新生儿破伤风病例，其他人群破伤风病例发生并没有报告。

2015年WHO估计约有34000例新生儿死于新生儿破伤风，1988年以来该病死亡数下降了96% ，表明每个国家和地区每1000活产人口小于1例的全球目标取得了显著进展。我国1978年开始实施百白破计划免疫，因此低年龄人群破伤风发病率降低，但成年人及老年人，是破伤风高发人群。

破伤风的被动免疫是什么？

较真鉴定：打“破伤风针”，根据具体情况选择不同注射

破伤风被动免疫就是通常所说的打“破伤风针”，包括破伤风抗毒素（TAT）、破伤风免疫球蛋白（TIG）和马破伤风免疫球蛋白（F（ab′）2）。

破伤风抗毒素（TAT）的过敏发生率是5%~30%，1/10000的致死率，使用前需常规做皮试，皮试阳性者需行脱敏注射，破伤风抗毒素（TAT）的有效时间大约7-10天。马破伤风免疫球蛋白（F(ab')2）的有效时间大约7-10天，约有2.5%~5%的过敏率。破伤风免疫球蛋白（TIG）价格高昂，有效时间大约28天，也有0.2%的过敏率。

总体来看，3种破伤风被动免疫制剂的有效时间都比较短，不能覆盖破伤风的整个潜伏期，仅使用破伤风被动免疫制剂预防破伤风存在一定的风险。

受伤超过24小时后打破伤风针还有效吗？

较真鉴定：只要未发病，伤后打破伤风针都有效，但是越早越好

由于对破伤风的认识不足，多数医务人员告诉患者应该在外伤后 24小时内接受免疫预防，否则无效。某些医疗单位甚至拒绝对外伤超过24小时的患者给予免疫预防。 实际上，破伤风感染后发病的潜伏期为3-21天，根据其发病机制，伤后24小时之内甚至稍晚应用破伤风免疫制剂均能起到预防作用，即使发病，症状也应该较轻。因此，不应把24小时作为可否接受免疫预防的时间界限。临床上应强调尽早应用，但只要未发病，伤后应用TAT均应视为有预防作用。

破伤风的主动免疫是什么？

较真鉴定：“打疫苗”，接受过全程免疫的人，5年内没必要再打“破伤风针”

破伤风主动免疫指的是“打疫苗”，也就是把含有破伤风类毒素抗原成分的疫苗（TTCV）接种于人体，使机体产生获得性免疫力，包括吸附破伤风疫苗、吸附白喉破伤风联合疫苗以及吸附无细胞百白破联合疫苗等。

首次注射疫苗后2周左右就会产生免疫力，凡接受过全程注射的人，以后一旦受伤，只需要肌内注射一针破伤风类毒素，就能在3-7日内产生强有力的免疫抗体。主动免疫保护时间长，安全性高。从未接受过破伤风疫苗免疫的患者需要连续注射３剂才能获得足够高且持久的抗体水平。全程免疫后的保护作用可达到5年～10年。对于未全程接种疫苗或接种史不明确的患者，应尽快完成疫苗的全程接种，以便获得长期保护。

外伤后一律使用破伤风针是我国预防破伤风的误区，临床上目前还在广泛使用破伤风抗毒素（TAT）的主要原因是临床医生对破伤风正确预防认识不足。完成含破疫苗全程免疫者，5年以内受伤，不需要使用破伤风主被动免疫制剂。

我国的免疫计划规定，儿童需要在3、4、5和18月龄各接种1剂白百破疫苗，在6岁时加强一针白破疫苗。注射3剂次百白破疫苗即视为完成了全程免疫。《中国破伤风免疫预防专家共识》《成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识》《外伤后破伤风预防规范》均表明：全程免疫最后1次注射后的5年内受外伤所有类型的伤口，应处理伤口，5年内没必要使用破伤风主被动免疫制剂。因此对于≤11岁人群，在受伤时无需使用破伤风针和破伤风疫苗。

出现伤口后应该如何处理避免破伤风？

较真鉴定：参照《外伤后破伤风预防规范》选择对应的处理方式

破伤风的伤口处理可以参考中国医学救援协会发布的团体标准《外伤后破伤风预防规范》，《规范》中指出，外伤后需要对伤口进行常规的处置、抗生素的合理使用、破伤风被动免疫制剂（破伤风抗毒素/马破伤风免疫球蛋白/破伤风人免疫球蛋白）和破伤风主动免疫制剂（破伤风疫苗）的合理使用。

（外伤后破伤风预防流程图）

接种破伤风主动免疫制剂和被动免疫制剂的方法如下表：

对于既往无破伤风疫苗免疫史的外伤高危人群如军人、警察、军校和警校等院校在校学生、建筑工人、野外工程作业人员( 石油、电力、铁路等)及厨师等，建议尽早完成暴露前免疫（注射三针或者三针以上破伤风疫苗）。

得了破伤风怎么办？

较真鉴定：保持患者呼吸通畅、控制肌肉痉挛、清理毒素

确认感染破伤风后应该采取综合的治疗措施，包括：

1. 保持呼吸道通畅及预防并发症。病情严重的破伤风患者早期应紧急行气管切开术，以排除气管内分泌物，维持良好的通气功能，预防或减少肺部并发症。加强护理，将患者安置于安静单人暗室，以免光线、声音等外来刺激引起痉挛。

2. 尽快中和游离毒素。在清创和应用量青霉素等抗生素后，尽快应用破伤风被动免疫制剂（推荐应用破伤风免疫球蛋白（TIG）3000-6000IU） 中和体内游离的毒素以阻止病情进一步发展

3. 消除毒素来源等。清除坏死组织和异物。伤口有积脓或引流不畅者，应敞开伤口。

4.可以使用青霉素、甲硝唑以杀灭破伤风梭状芽孢杆菌，并能预防肺炎等并发症。

5.控制和解除肌肉痉挛。这是综合治疗的中心环节，目的是使患者镇静，减少对外界刺激的敏感性而控制或减轻痉挛。可使用地西泮和氯丙嗪等药物。同时需要加强支持治疗，等待患者机体自身代谢已经跟中枢结合的毒素。