痛风治疗中，这些原则不可忽视！

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　　了解了这些痛风治疗原则，治愈痛风还远吗~

　　文｜张艳丽中山大学附属第三医院

　　来源｜医学界风湿免疫频道

　　痛风管理原则

　　痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，在高尿酸状态下产生。其自然病程分为高尿酸血症、急性发作期、间歇发作期、慢性痛风石病变期。重者可出现关节破坏、肾功能受损，也常伴发代谢综合征，如腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病以及心血管疾病。

　　痛风的治疗包括消除急性发作症状和长期有效的控制血清尿酸水平。长期有效的控制血清尿酸水平的核心是降低血尿酸水平至使组织中沉积的单钠尿酸盐溶解水平。

　　根据2012年美国风湿病学会指南建议所有患者降尿酸治疗的目标是血清尿酸低于360μmol/L（6 mg/dL）。长期血清尿酸浓度低于此值可促使导致单钠尿酸结晶的溶解，减少复发，缩小痛风石。对于有痛风石或病情严重的患者，为促进痛风石溶解，建议使用低于300μmol/L（5mg/dl）的较低目标。

　　表1 痛风管理原则

　　（基于2012年美国风湿病学痛风管理指南）

　　定期检测，长期维持血尿酸达标

　　传统上，降尿酸治疗应在急性发作控制后至少2周后开始。然而，近年来发表的两项研究表明，如果急性发作得到充分治疗，在痛风发作期间开始降尿酸治疗不会延长发作时间。一旦开始降尿酸治疗，则应定期监测血清尿酸浓度，在达到目标前每月监测一次；达标后至少半年一次，确保维持血尿酸浓度持续达标。

　　然而多数患者坚持降尿酸治疗的依从性不佳（根据2014年的一项系统研究，仅有10%-46%），患者对痛风的病因及长期降尿酸治疗的认知不足是影响痛风治疗依从性不佳的关键原因。

　　急性痛风的治疗需要快速有效地控制对单钠尿酸盐晶体的炎症反应，尽早开始治疗，从而减少关节疼痛和肿胀。2012年美国风湿病学会指南建议使用NSAIDs、秋水仙碱或皮质类固醇。这些药物可以单独使用，也可以联用。在选择药物时，应仔细考虑患者的合并症和药物相互作用的可能性。另外，在痛风急性发作期，冰敷受累的关节可以减轻疼痛。

　　在开始使用降尿酸治疗时可诱发急性痛风发作，甚至可持续至血尿酸达标后数月，这会影响患者长期治疗的依从性。因此，在开始降尿酸治疗时进行患者教育，告知患者这一可能性，并可使用少量抗炎药物减少复发几率。美国风湿病学会指南推荐在开始降尿酸治疗时应至少使用6个月的抗炎治疗，但该推荐的获益和风险仍有待进一步研究。

　　痛风的生活方式管理

　　生活方式管理被认为是痛风管理的一个关键组成部分，包括减肥和饮食调整，尽管其另患者受益的证据较少。减肥有微弱的降尿酸作用，重度肥胖患者的减脂手术可能更具有临床意义。

　　低脂饮食对痛风患者血清尿酸水平无明显影响。补充维生素C可能会降低健康人血清尿酸水平，但对痛风患者血尿酸水平似乎无效；

　　酸樱桃浓缩物可降低血清尿酸水平、减少复发，但其相关证据不足以支持常规使用；

　　严格的低嘌呤饮食患者很难维持，对血清尿酸盐浓度的影响也较小。

　　降尿酸药物使用原则

　　目前临床可用的降尿酸药物越来越多。主要包括三大类，抑制尿酸合成药物（如别嘌醇和非布司他）、促进尿酸排泄药物（如苯溴马隆）、新型降尿酸药物：包括尿酸酶[普瑞凯希（pegloticase）、拉布立酶（rasburicase）]和选择性尿酸重吸收抑制剂[RDEA594（lesinurad）]。

　　1.抑制尿酸合成药物是一线降尿酸治疗药物。此类药物通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸合成。

　　（1）别嘌醇：推荐起始剂量不超过100mg/d（轻中度肾功能不全的患者建议不超过50mg/d）。越来越多的研究表明如果患者能耐受别嘌醇，别嘌醇的剂量可安全的增加至不超过300mg/d，即使患者有轻中度的肾功能不全。尽管大型的关于别嘌醇的安全性研究正在实施，美国风湿病协会仍推荐使用别嘌醇低剂量起始，严密监测下缓慢加量至有效剂量。

　　值得注意的是，别嘌醇高起始剂量、HLA-B5801阳性、肾损害、合并使用利尿剂会增加患者别嘌醇超敏反应的风险，大部分超敏反应发生在开始用药前8周。

　　（2）非布司他：新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂。初始剂量20-40 mg/d，2-5周后血尿酸不达标者，逐渐加量，最大剂量80 mg/d。因其主要通过肝脏清除，在肾功能不全和肾移植患者中具有较高的安全性，轻中度肾功能不全（G1-3期）患者无需调整剂量，重度肾功能不全（G4-5期）患者慎用。

　　2.促尿酸排泄药是抑制尿酸合成药物疗效不佳患者的二线治疗方案。

　　苯溴马隆：可有效降低肾功能不全患者的血清尿酸水平，但要注意苯溴马隆肝损害的不良反应。建议服用时应碱化尿液，将尿液pH值调整至6.2-6.9，心肾功能正常者维持尿量2000mL以上。

　　3.普瑞凯希：一种聚乙二醇化重组尿酸氧化酶，适用于口服降尿酸药物控制不佳或不能耐受的痛风患者。其可有效降低血清尿酸水平，迅速改善患者关节功能、提高患者生活质量、缩小痛风石。40%患者有输液反应，并影响其降尿酸效果。

　　4.拉布立酶：一种重组尿酸氧化酶，主要用于预防和治疗血液系统恶性肿瘤患者的急性高尿酸血症，尤其适用于放化疗所致的高尿酸血症。使用拉布立酶可诱发抗体生成而使疗效下降。

　　5.RDEA594（lesinurad）：通过抑制URAT1和有机酸转运子4（OAT4）发挥疗效，用于单一足量使用黄嘌呤氧化酶抑制剂仍不能达标的痛风患者，可与黄嘌呤氧化酶抑制剂联合使用。服药的同时加强水化，服药前应评估肾功能，G3b-5期患者不建议使用。

　　备注：慢性肾脏病的肾小球滤过率（GFR）分期

　　eGFR：估算的肾小球滤过率

　　小结

　　尽管痛风的发病机制和治疗取得很大的进展，但痛风的发病率仍然持续增高，而且很多患者病情控制不佳。医生应对患者强调痛风是一种可治疗的疾病，只有长期有效降低血清尿酸盐才能有效溶解单钠尿酸盐晶体，摆脱病痛，恢复健康。

　　作者简介

　　张艳丽

　　张艳丽，中山大学博士，中山大学附属第三医院风湿免疫科主治医师。曾多次赴新加坡国立基因组学研究所及德国纽伦堡.埃尔朗根大学风湿免疫中心学习。从事风湿免疫病诊治5年余。已在国内外专业期刊发表论文二十余篇，参编《脊柱关节炎与强直性脊柱炎》。任《强直性脊柱炎与脊柱关节炎国际论坛》、《风湿免疫病诊断与治疗新进展学习班》、《广东省风湿免疫学县市级学科带头人培训班》讲师。