消化道出血风险更低 氯吡格雷能完全替代阿司匹林吗？

在临床上，当评估患者需要抗血小板治疗时，不少临床医生更倾向于选择氯吡格雷，因为氯吡格雷的安全性高于阿司匹林，引起消化道出血的风险更小。但在国内外多个指南上，阿司匹林却是首推药物，而氯吡格雷只作为阿司匹林不能耐受者的替代药物或与阿司匹林双联抗血小板治疗。那么，阿司匹林与氯吡格雷有什么不同，氯吡格雷到底能否完全代替阿司匹林呢？01.两药作用机制不同阿司匹林是血栓素A2（TXA2）抑制剂，通过抑制TXA2的合成，从而达到抵抗血小板凝集的作用，且这种对血小板凝集的抑制作用可持续整个血小板的生命周期。而氯吡格雷是二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂，可选择性地不可逆地抑制ADP和血小板P2Y12受体结合，抑制ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，而达到抑制血小板凝集的作用。不仅两者抗血小板凝集的作用机制不同，引起胃肠道出血的作用机制也存在不同。阿司匹林的损伤机制有两个，一个是对胃黏膜的磷脂层有局部刺激作用，直接破坏胃黏膜的疏水保护屏障造成损伤。另一个是抑制胃黏膜COX-1和COX-2活性，减少前列腺素生成，使胃黏膜的保护屏障作用减弱。氯吡格雷并不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻断新生血管合成和影响溃疡愈合。也就是说，氯吡格雷可加重已存在的胃肠道黏膜损伤，包括阿司匹林、非甾体抗炎药以及幽门螺杆菌感染导致的消化道损伤。所以，对于阿司匹林所致的溃疡、出血者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，而是阿司匹林联合质子泵抑制剂（如泮托拉唑）治疗。02.适应证相比氯吡格雷主要用于心脑血管疾病的二级预防及治疗。阿司匹林则应用更广泛，除心脑血管疾病的二级预防和治疗外，对于具有心血管疾病风险患者的一级预防，阿司匹林也是首选药物。从应用范围和临床地位来说，氯吡格雷还无法与阿司匹林相比，但患者若有服用阿司匹林的禁忌或不能耐受，氯吡格雷可作为阿司匹林禁忌者在心脑血管疾病的二级预防和治疗中的替代治疗。需注意的是，氯吡格雷和阿司匹林的联合抗血小板治疗在ACS（急性冠脉综合征）和PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的患者中联合使用比单用阿司匹林效果更好。03.氯吡格雷能否完全替代阿司匹林？虽然阿司匹林会引起胃肠道出血人尽皆知，但总体发生率是非常低的。不过相对氯吡格雷而言，阿司匹林的消化道出血风险更高。既然无论机制研究还是临床试验都支持氯吡格雷安全性优于阿司匹林，那么，为什么指南仍然首推阿司匹林，并非氯吡格雷呢？大致有以下原因：氯吡格雷的一级预防缺乏证据目前还没有一个像样的随机对照试验考察氯吡格雷在心脑血管疾病一级预防中的作用。相比而言，阿司匹林则证据较为充足，对于高危患者，阿司匹林确实能够降低心血管事件的发生率。在言必称循证的当下，使用氯吡格雷进行一级预防显然不妥。氯吡格雷经济学效应劣于阿司匹林虽然阿司匹林消化道出血风险更高，但绝对值差异并不大。就文献报道来说，需要氯吡格雷治疗833例/年的患者才能降低1例消化道出血事件。以氯吡格雷20元/天和阿司匹林0.5元/天来算，为了预防1例消化道出血事件需要花费超过600万元，从药物经济学角度来说，这也是不合算的。基因多态性影响氯吡格雷的临床疗效氯吡格雷作为一个前体药物，需要经过多种肝药酶代谢才能发挥作用，在东亚人群中，氯吡格雷慢代谢者的发病率约为20%~30%，高于西方人群，这意味着有一部分人服用该药可能没有作用。综上所述，以及氯吡格雷本身可加重阿司匹林引起的消化道损伤，所以氯吡格雷并不能完全替代阿司匹林。04.消化道出血如何预防？虽说发生率低，但抗血小板药物（包括阿司匹林和氯吡格雷）引起消化道出血的确是不争的事实，那么应该如何降低风险，最大限度让患者获益呢？每一位患者发生出血的风险是不一样的，应该进行个体化评估。发生消化道出血的危险因素包括：药物剂量、年龄≥65岁、幽门螺杆菌感染、消化道溃疡或出血史、合用糖皮质激素或其他高风险药物、消化不良等。

若评估患者存在较高出血风险，应考虑加用质子泵抑制剂或H2RA治疗。