作者：黄荣丽
单位：清河县中医院检验科
案例经过
元宵节的下午，刚上班就接到临床送来的输血申请单，然后开始做患者及血袋血型复检、患者抗体筛查及凝聚胺交叉配血试验。
当加完悬浮液后，轻晃主、次侧试管，肉眼观察凝集散开，然后显微镜低倍镜下观察，主侧没有凝集，再看次侧，What?次侧有凝集！如图：
转到40倍下观察，可见明显凝集。
这个患者经常住院输血，以前交叉配血都没有问题，难道这次操作有错误的地方？
重新又做了一遍，取试管二支，标主次侧，主侧管加病人EDTA血浆2滴，加供血者5%红细胞悬液1滴，次侧管加供血者血浆2滴，加病人5%红细胞悬液1滴。各加低离子溶液（LIM）0.65ml,混合均匀后，再各加凝聚胺（Polybrene）溶液2滴，并混合均匀。用离心机3400r/min离心10秒，然后把上清液倒掉，管底残留约0.1ml液体。轻轻摇动试管，可见红细胞有凝集。如图：
到此，没有任何问题。再加入悬浮液（Resuspending）2滴，轻轻摇动试管混合，60秒内肉眼观察凝集散开。如图：
低倍镜下观察，又是凝集！至此，迷惑了，到底什么原因造成的凝集？是存在抗原抗体反应造成的真凝集？还是非特异反应引起的假凝集？
案例分析
虽然现在已经立春，但前几天刚下过几场雪，天气还是有点冷，会不会是冷凝集素造成的假凝集？我把次侧管放到37℃温浴箱中温浴半小时，低倍镜下观察，如图：
40倍镜下观察：
凝集比温浴前要少些，难道是冷凝集？再温浴半小时看看凝集是不是全部消失。
等待的时间里，我翻看凝聚胺介质试剂说明书。
检验原理：红细胞表面带有大量的负电荷，以避免其产生自发性聚集，当红细胞悬浮在电解质时，阳离子会被红细胞的负电荷所吸引，此时红细胞则被扩散的双层离子云所围绕，而形成Zeta电位，Zeta电位决定红细胞之间的排斥作用。
凝聚胺技术首先利用低离子溶液（LIM），降低介质的离子强度，减少红细胞周围的阳离子云，以促进红细胞和血清（血浆）中的抗体结合。其后，加入凝聚胺（Polybrene）溶液，它是一种高价阳离子多聚物、肝素中和剂，溶解后能产生很多正电荷，可以中和红细胞表面带有的负电荷，使红细胞Zeta电位降低，缩短红细胞之间的距离，使红细胞产生非特异性的凝聚，最后，加入悬浮液（Resuspending），Resuspending具有中和凝聚胺（Polybrene）阳离子的作用，使正常的红细胞非特异性凝集散开，试验结果为阴性；但如果红细胞被相应的抗体致敏，则会被凝聚胺凝结，凝集就不会散开，试验结果为阳性。
当看到背面“注意事项”时，其中一条引起了我的注意：若病人血清（血浆）含肝素，如透析患者，须多加4-6滴Polybrene溶液以中和肝素。
申请单上写着病人疾病为：尿毒症、重度贫血、重症肺炎，病人昨天刚透析完，难道血液里仍有残存的肝素干扰了试验？我立马又做了第三遍次侧交叉反应，这次滴加了6滴Polybrene溶液，离心后滴加5滴Resuspending，镜下观察无凝集，如图：
发血后，温浴的半小时到点了，取出后观察，镜下凝集全部消失。这时我考虑到，还是病人本身的原因造成次侧假凝集。
查看病人的检验结果，球蛋白40g/L（参考范围：16～32g/L），纤维蛋白原5.17g/L（参考范围：2～4g/L），两者明显升高。
打电话给临床，临床说因为病人肝素透析后鼻出血不止，所以最近几次透析没用肝素。
病人的外周血涂片如下：
1000倍油镜下，可见部分成熟红细胞呈缗钱状排列。
至此，已明确，次侧交叉反应的凝集是非特异性凝集即假凝集，通知临床取血，交叉配血的试管放冰箱冷藏保存。
总结与心得
红细胞正常情况下表面带有负电荷，负电荷间的斥力使红细胞呈分散状态，而血浆里的纤维蛋白原和球蛋白表面带有正电荷，红细胞聚集是相邻细胞间通过血浆蛋白的桥联力与细胞表面负电荷间的排斥力相平衡的结果。
当纤维蛋白原和球蛋白增高时，促使红细胞相互叠连形成缗钱状。患者红细胞和患者血浆在体内已经有长时间的培育，所以缗钱明显，而同时主侧反应和血型反定型不受影响。
当温浴、冷藏、多加凝聚胺和悬浮溶液，都是改变了红细胞表面的电荷，从而促使缗钱状红细胞散开，假凝集消失。
为验证这一理论，我又做了第四遍次侧交叉反应，病人红细胞用悬浮液洗涤三次，并放置盐水中30分钟后，再做次侧交叉反应为无凝集。血型正定型不受影响的原因是，缗钱会在凝胶时被排除。
献血者血浆使用的抗凝剂是柠檬酸钠，凝聚胺法的重悬液用的是柠檬酸三钠，次侧交叉使用献血者的血浆，所以次侧交叉反应会有伪阴性。
透析病人会有大量的肝素存在，主侧交叉反应用病人的血浆，按原理会影响主侧反应，会造成伪阴性；次侧交叉是使用献血者血浆加患者红细胞，理论上患者肝素应都被洗掉，不会影响次侧交叉反应。
冷凝集素是冷反应型抗红细胞抗体，在O～4℃时最易和红细胞膜抗原结合，是IgM型，是较强的凝集红细胞的一种可存在于正常人血清中的抗体 ，冷凝集素效价过高，可以导致交叉配血主侧不合，需要经37℃温浴后输给受血者。
在输血日常工作中，遇到疑难血型鉴定及交叉配血不合时，了解病人病史、输血史、辅助检查结果等具体情况很重要，掌握试验方法及原理，综合分析，理清思路，不断总结经验，保证输血的安全。
感谢台湾大学附属医院张志昇教授的指导。
参考文献
周穗瑜.红细胞表面电荷的作用及影响因素[J].中华血液学杂志,1991,12（11）:608-610.
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