近期，央视新闻报道沈阳的一家医院，雇佣没病的人到医院住院，骗取医保。这种行为的专业名词叫做“挂床住院”。其实这早已不是新闻，甚至许多医院都在用挂床住院作为医院盈利的重要来源。医保基金是参保人员的共同基金，“挂床住院”的行为不仅占用了医疗资源，还使医保基金无端浪费，必须严厉查处。笔者结合多年医保审计经验，总结了四种挂床住院的计算机数据筛查分析方法：趋势分析法、叠床分析法、时点分析法，药品逆推法，这四种分析方法能够有效的发现挂床住院的疑点数据，使审计人员根据疑点线索，能够有的放矢，在医保审计中及时准确的发现挂床住院的情况。
一、趋势分析法：
1、审计思路：通过从医院取得HIS系统采集的住院病人收费明细表进行比对分析，从而发现住院时间较为集中的月份，确定疑点时间段。电子数据所必须字段包括：入院时间，结算时间。
2、SQL语句：
select month(结算时间)月份 ,COUNT(*)人次
from 住院病人收费明细表
where year(入院时间)=2018
group by month(结算时间)
order by COUNT(*) desc
3、审计思路：通过从医院取得HIS系统采集的住院病人收费明细表进行比对分析，从而发现住院结算金额较集中问题，对上述趋势进行分析，进一步筛查是哪种病种或者人员产生的这种集中趋势，电子数据所需要字段包括：出院时间、入院时间、费用总额。
4、SQL语句:
select 费用总额,COUNT(*)次数
group by 费用总额
5、审计结论：通过上述数据筛选，并分析发现，入院时间主要集中在当年的6、7、8、9月份，费用总额2991元、2999元结算次数分别为64次和42次，明显存在异常，经调查上述金额趋势较为集中的病种主要为脑梗塞。下一步，审计人员将抽取上述住院人员病例，并对相关人员做进一步调查，对是否存在挂床住院情况进行审计。
二、叠床分析法：
1、审计思路：通过从医院取得HIS系统采集的住院病人收费明细表进行比对分析，运用SQL数据库的自连接，筛选是否存在叠床的问题，即同一时间，且在同一病房同一病床住院的问题。
select a.病人床号 ,a.姓名 ,a.收费项目名称 ,
a.病历号 ,b.病人床号 ,b.姓名 ,b.收费项目名称 ,b.病历号
from 医院住院收费信息表 a join 医院住院收费信息表 b
on a.收费项目名称 = b.收费项目名称 and a.入院日期=b.入院日期
where a.收费项目名称 like '%床%' and a.姓名 <> b.姓名
3、审计结论：通过上述语句的筛选，发现存在叠床住院的情况，即同一时间住院，且显示住院病房病床相同的问题。审计人员根据上述疑点数据，通过核查病人病例，检查医院住院病房病床分布情况，发现了该医院存在叠床住院的问题，并走访住院人员，审计组以上述问题为疑点数据对挂床住院情况进行审计。
三、时点分析法：
1、审计思路：先获得医院病床病房分布情况，掌握医院在卫计委备案的最大病床数量。通过数据中间表，计算某一时间点（当日零点零分零秒）在医院住院的人数总和，将该人数与病床总数进行比对，形成疑点数据。需要数据库：住院病人收费明细表；必须字段：在住院病人收费明细表中新建一列医院名称、住院患者类型。
在excel中建立一个A医院全年每日0点时间表，A列为医院名称，B列为2016年1月1日0:00:00到12月31日0:00:00，将该表导入到SQL数据库中，A医院时间表如下图：
select a.医院名称,b.时间,COUNT(*)在院人数
from 住院病人收费明细表 a join时间表 b
on a.医院名称 =b.医院
where a.医院名称 ='A卫生院' and b.时间 between a.入院时间 and a.出院时间 and a.类型=‘城乡医保’
group by a.医院名称,b.时间
select b.医院名称 ,a.时间 ,a.在院总人数 在院总人数,b.报销新农合在院人数 医保报销住院总人数
from A医院总住院人数 a join A医院医保报销住院人数 b
on a.时间 =b.时间
where year(a.时间) =2016
order by b.报销医保在院人数 desc
3、审计结论：
时点分析法是将动态的出入院时间，通过计算机语句固化在某一个时间点，从而确定这个时间点的在院总人数，医保报销住院人数，将两个人数进行对比，分析疑点，审阅疑点日期的病人病例，进而对挂床住院情况进行审计。
四、药品逆推法
1、审计思路：通过从医院取得HIS系统采集患者住院的收费项目明细，运用SQL语句筛选出当期医保报销患者使用药品数量较大明细表，与HIS系统中药品出入库数量进行比对，是否存在未进药而大量使用药品的情况。所必须字段：住院患者收费项目名、使用数量、单价、入院时间。
select 商品名 ,单价,SUM(数量)使用数量
from 患者住院收费明细表
where year(入院时间) = '2017'
group by 商品名,单价
order by SUM(数量) desc
3、审计结论：
通过SQL语句，将医保报销住院患者使用药品进行分类汇总，与药品进库数量进行比对，发现有药品使用数量大于入库数量的问题，将使用药量超过入库数量的病人确定为疑点，做进一步延伸审计。
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本文作者：迟明扬。版权归原作者所有（如有转载，请注明出处）。
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