【政策宣传】甘肃省城乡居民基本医疗保险跨省异地就医直接结算方案 （试行）

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跨省异地就医直接结算方案

甘肃省城乡居民基本医疗保险

跨省异地就医直接结算方案 （试行）

第一章 总 则

第一条 为积极推进城乡居民基本医疗保险跨省异地就医直接结算，方便参保人员即时结算跨省异地就医医疗费用。根据国家人社部、财政部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）和人社部办公厅、财政部办公厅《关于规范跨省异地就医住院费用直接结算有关事项的通知》(人社厅发〔2017〕162号)文件要求，结合我省实际，制定本方案。

第二条 跨省异地就医是指参保人在本省区域外发生的医疗行为，不含境外医疗。

第三条 本方案所称跨省异地就医直接结算，是指本省城乡居民医疗保险参保人员在参保地办理跨省异地就医登记备案手续或转诊手续后，持社会保障卡，在省外城乡居民医疗保险定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”）发生的住院医疗费用，直接在就医地即时结算。

第四条 本方案适用于本省与已接入全国统一异地就医直接结算信息平台的省（自治区、直辖市）之间的跨省异地就医即时结算。

第二章 实施范围

第五条 参保人员范围：异地长期生活居住人员，外出务工、创业、上学人员，异地转诊人员（探亲、旅游、短暂的出差等急诊除外）。

第六条 医疗机构范围：在备案时选择的就医地辖区内已联通国家异地就医直接结算平台的所有跨省异地就医定点医疗机构。

第三章 备案管理

第七条 城乡居民基本医疗参保人员符合异地就医直接结算条件的，应当按国家异地就医直接结算工作要求，事先进行跨省异地就医备案登记。

（一）异地长期生活居住人员备案：向参保地经办机构提出申请，经办人员应即时审核确认，填写生成《甘肃省跨省异地就医登记备案表》，并在国家异地就医直接结算平台上传相关信息数据。

（二）外出务工人员备案：农民工和外来就业创业人员等流动人口本人在拟备案地区工作生活6个月以上时，可向参保地经办机构提出申请，经办机构应即时审核确认，填写生成《甘肃省跨省异地就医登记备案表》，并在国家异地就医直接结算平台上传相关信息数据。

（三）异地转诊人员备案：因参保地医疗条件有限，需要转到其他省市治疗的参保人员，由个人或其委托人（如需委托人签名，需提供参保人签名的委托书）在省级三级甲等医疗机构批准转诊申请后，向参保地经办机构提出异地就医备案申请，经办机构应即时审核确认，填写生成《甘肃省跨省异地就医登记备案表》，并在国家异地就医直接结算平台上传相关信息数据。

（四）异地上学大学生备案：参加城乡居民医疗保险的大学生，凭入学通知书可向参保地经办机构提出申请，经办机构应即时审核确认，填写生成《甘肃省跨省异地就医登记备案表》，并在国家异地就医直接结算平台上传相关信息数据。

第八条 备案有效期内办理入院手续的均属于有效备案。异地长期生活居住人员和外出务工人员异地就医备案有效期限依据参保人的申请确定，原则上不得少于1年（大学生可根据实际情况进行调整）；转诊人员异地就医备案有效期限为当人当次有效）。

第九条 各统筹地区经办机构应按照简化流程、快捷便利的要求做好符合跨省异地就医直接结算条件参保人员的备案登记工作。

第四章 结算政策

第十条 跨省异地就医住院费用，执行就医地城乡居民医保目录（包括基本医疗保险药品目录、医疗服务设施目录、诊疗项目目录（含耗材）），参保地城乡居民医保政策（包括起付线、报销比例及封顶线等），按服务项目直接结算。

建档立卡贫困人口跨省异地就医按以上政策办理基本医保结算后，回参保地执行健康扶贫相关专惠政策。

第五章 经办服务

第十二条 转出流程。参保人员跨省异地就医前，应按有关规定向参保地城乡居民医保经办机构进行登记备案。参保地经办机构应根据规定为参保人员办理异地就医备案手续，将异地就医人员信息上报至国家异地就医直接结算平台，形成全国异地就医备案人员库，供就医地经办机构和定点医疗机构获取异地就医参保人员信息。

第十三条 就医流程。参保人员在《甘肃省跨省异地就医登记备案表》中确认的就医地辖区内的跨省异地就医定点医疗机构，持社会保障卡进行就医。在定点医疗机构对异地就医患者进行身份识别，确认相关信息后，为异地就医人员提供医疗服务，执行就医地医疗机构就医流程和服务规范。就医地经办机构负责医疗费用具体审核结算。

第十四条 结算流程。参保人员异地就医出院结算时，就医地经办机构根据全国统一的大类费用清单，将异地就医人员住院医疗费用等信息经国家异地就医结算系统实时传送至参保地经办机构，参保地经办机构根据大类费用按照当地政策规定进行结算参保人员个人与基本医保基金应支付的金额，并将结算结果经国家异地就医结算系统回传至就医地定点医疗机构，用于定点医疗机构与参保人员直接结算。参保人员出院时，只结算个人自费的医疗费用即可出院。

第六章 资金管理

第十五条 省级经办机构按照国家平台跨省异地就医直接结算清算结果，统一制定《甘肃省跨省异地就医应付医疗费用清算通知书》、《甘肃省跨省异地就医应收医疗费用清算通知书》下发各统筹地区，并将清算清单及请款报告于十个工作日内提交同级财政部门。省级财政部门对省级经办机构提交的清算清单和请款报告审核无误后，在十个工作日内向就医地省级财政部门划拨清算资金，同时将划款信息反馈省级经办机构。就医地省级财政部门收款后将收款信息反馈给就医地省级经办机构，省级经办机构及时将收付款信息反馈国家平台。市级经办机构在收到《甘肃省跨省异地就医应付医疗费用清算通知书》后，报市级财政部门审核无误后，资金足额上解至省级财政部门，并将清算结果清分至县级。

第十六条 财政部门划拨异地就医资金过程中发生的银行手续费、银行票据工本费在同级财政部门的部门预算中安排，不得在基金中列支。

第十七条 各级经办机构对异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项通过“暂付款”和“暂收款”科目核算，并建立健全异地就医直接结算必要的账、表、卡、册。

第七章 平台建设

第十八条 建设和完善省级平台。省级平台承担全省异地就医结算系统的建设和维护，跨省异地就医人员、费用、业务等信息的数据交换，费用结算的对账、清算，以及跨省协同管理、信息存储和争议协调处理等职能。

第十九条 完善各市级异地就医平台。按照全省统一的接口技术标准、接入测试标准与省级异地就医平台对接。完善市级异地就医平台功能，实现所有县区的全覆盖，支持跨省异地就医直接结算。

第二十条 社会保障卡是参保人员异地就医的身份识别和结算凭证，加快社会保障卡发行进度，对有异地就医需求的人员优先发卡。按照国家和省上用卡技术方案和统一接口规范，完成用卡环境改造，支持跨省用卡鉴权和卡服务。

第二十一条 大力推进《社会保险药品分类与代码》等技术标准的应用，加快社会保险诊疗项目和社会保险医疗服务设施标准建设，同时完善社会保险与定点医疗机构诊疗项目和服务实施等代码转换和规范，逐步实现全省就医结算代码统一。

第八章 职责分工

第二十二条 跨省异地就医即时结算实行省市分级管理。

（一）省医改办负责制定和完善城乡居民基本医疗保险异地就医相关制度规定和配套管理办法。

（二）省人社厅信息管理机构负责跨省异地就医即时结算平台的搭建、完善和维护，实现跨省异地就医直接结算平台与省级城乡居民结算系统互联互通，加快社保卡制、发卡工作。

（三）省级经办机构负责跨省异地就医直接结算经办业务指导和监控管理工作，主要包括：制定城乡居民基本医保跨省异地就医经办规程；跨省异地就医预付金的筹集、使用、管理和医疗费用结（清）算；加强对定点医疗机构的审核、监控与协议管理。

（四）各市州城乡居民医保经办机构负责所在区域内的跨省异地就医管理工作，主要包括：跨省异地就医备案登记、建档、信息维护，辖区内异地就医费用监控、审核、清算。

第二十三条 各级城乡居民医保经办机构应设立异地就医直接结算管理机构，配备至少3—5名专职人员，负责跨省异地就医费用的审核、结算、清算以及对医疗服务的协同监管工作。

第二十四条 省内纳入国家异地就医直接结算信息平台的定点医疗机构应当依照省级有关跨省异地就医直接结算的规定与操作要求，为外省转入异地就医参保人员提供优质的医疗服务。

第九章 附 则

第二十五条 在本方案执行之前发生的跨省异地就医住院费用，各市州要按照原有办法，继续做好异地就医费用结算清欠工作。本方案实施后通过全国异地就医直接结算平台发生的异地就医住院费用，按本方案规定的政策执行。

第二十六条 各市州要按照《甘肃省人民政府关于印发甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（甘政发〔2016〕92号）的要求，年底前切实落实和规范市级统筹，提高市级统筹质量，做到制度政策、基金管理、就医结算、经办服务、信息系统的统一。

第二十七条 本方案自2018年8月1日起施行。