关注 | 为什么美国的公共卫生表现越来越好？

导读

美国公共卫生体系在跨国比较中（勉强算得上）表现良好可能会令人感到意外，但它充其量只是一场惨淡的胜利

作者：Michael S. Sparer，哥伦比亚大学Mailman公共卫生学院卫生政策与管理系教授和主任。他研究医疗保健政策，特别强调中低收入人群的健康保险和医疗服务提供体系。他目前主要研究《奥巴马医改法案》（AffordableCare Act）创建的大多数非营利性保险合作社（non-prof it cooperatives）的兴起（和消亡），允许所有美国人购买医疗补助计划的影响。

Anne Laure Beaussier，巴黎科学院（巴黎政治研究所）社会组织中心CNRS研究员。她主要从事美国和欧洲医疗保健政策与政治的比较研究。最近，她一直致力于多个研究项目，包括美国国会和医疗保健政策，欧洲基于风险的监管和医疗质量指标的普及应用，以及欧洲医疗保健供给的地域平等。她是一位经验丰富的定性研究人员，曾在法国、荷兰、瑞典、德国、美国和英国进行实地考察。

本文来源于《比较》杂志2018年第6期，全文13830字，欢迎参与文末评论。

2004年11月10日，美国凤凰城，美国卫生部实施“全国免疫工程”，从万安特制药公司购入6200剂小儿流感疫苗，首先为6-23个月大的儿童注射。一名儿童在接受疫苗注射。△图片来源：视觉中国

美国卫生体系的批评者指出，美国的医疗保健支出没有实现很好的价值：美国的人均支出远高于其他国家的同龄人，但在各种健康结果方面的排名却相当低。正如最近的一份报告指出的，与其他高收入国家相比，美国具有“非常一致和普遍”的不良健康结果模式（Instituteof Medicine and National Research Council,2013,第1页）。解释这种（令人沮丧的）跨国现象的研究往往侧重于公共卫生的从属地位；也许，美国如要实现更高绩效的医疗体系（以及更好的健康结果），关键在于将更高比例的医疗保健支出用于预防和公共卫生（以及降低专科和急症治疗的比例）。此外，美国公共卫生的从属地位据认为植根于医疗保健联邦制：与许多欧洲国家更集中的医疗卫生体系相比，分散的美国体系可能表现不佳。

本文通过比较美国、英国和法国的公共卫生，分析以上这些假设。我们的比较分析表明，这三个国家在急症治疗和生物医学研究方面的财务与文化价值远高于公共卫生和预防。美国如此热衷于高科技和个性化医学也许并不令人惊讶，但英国和法国也存在类似模式却有些出人意料。

另外四个发现也出乎意料。首先，无论是在人均预防支出还是在预防支出占总医疗支出的比例上，美国都超过了所有经合组织（OECD）国家（Gmeinder、Morganand Mueller，2017）。（①考虑到估算中应包含的内容存在不确定性，很难确定预防和公共卫生方面的总体支出。例如，垃圾收集通常不计算在内，但肯定是公共卫生必需品。）其次，美国在几项公共卫生和预防指标（包括吸烟和过量饮酒）方面的表现优于欧洲国家，而在其他方面则落后于其他国家（如肥胖和阿片类药物的使用）。因此，这种比较分析的结果颇为含糊（Davis et al.，2014）。再次，上述这些结果部分归因于联邦制的扭曲：在美国公共卫生政策中,联邦政府的作用很大，而在英国和法国公共卫生体系中，地方政府发挥了令人惊讶的强大作用。最后，虽然这三个国家对公共卫生与人口健康都有新的关注，但我们（试图）说明这种趋势在美国比在欧洲国家增长更快的原因。

美国、英国和法国的公共卫生：共同根源与模式

美国历史中有一场关于哪个级别的政府应该做什么的著名争论：18世纪，反联邦主义者主张地方自治，抵制宪法大会，并认为尚在拟定中的宪法很可能导致新的（美国式）君主制。另一方面，亚历山大·汉密尔顿则主张建立一个强大的联邦政府（由一个强大的行政部门推动）。詹姆斯·麦迪逊提出了中间立场：一个大而弱的国家政府，其权力受到权力分立和其他制度的制衡。最终的美国宪法为每一种观点都提供了重要支持，给后代留下了今天仍然存在的无休止的联邦主义争论。

然而，重要的是，1800年托马斯·杰斐逊的当选开创了一个悠久的时代。在这个时代，州的权利和地方自治占主导地位，有限政府成为美国政治文化的重要组成部分。而且各州显然有采取行动的权利，它们通常会向当地社区分派两个健康和社会服务任务：向所谓“应得的贫困人口”（劳动力以外的人，贫穷不是源于他们自身的过错）提供基本的福利相关服务，并在他们的社区提供基本的公共卫生服务。

工业革命期间，美国社会对公共卫生的关注有所增加。由于城市人满为患，国际贸易增加，导致传染病和大规模流行病增加。有趣的是，地方官员会在流行病期间提供短期补救措施（改善卫生条件和公共教育的运动）。但是，一旦疫情结束，商界的反对和反政府的政治文化又会导致这种努力的缩减（Feeand Brown,2002）。

在这一时期，美国联邦政府制定的卫生和福利立法通常被认为是不明智的（甚至可能是违宪的）。但也有例外，最著名的是海军总医院（MHS），它为水手和士兵提供医疗服务。还有一场短暂的联邦公共卫生运动，即1813年的《疫苗法案》，根据该法案，“国家疫苗代理人”每年向数千人分发天花疫苗，但1821年发生了疫苗分发错误的意外事故，导致10人死亡（Singla，1998），该计划因此结束。

由于19世纪中叶兴起的所谓卫生运动，美国国内的政治动态发生了一些变化。其中几个因素起到了关键作用。第一个因素是流行病学的出现和发展。这得益于约翰·斯诺的著名决策，即移除伦敦污染水源中的水泵，从而在一夜之间结束了一场毁灭性的霍乱疫情。第二个因素是内战军营中的恶劣条件，使林肯总统确信要建立一个国家卫生委员会进行调查。第三个因素是逐渐认识到导致穷人疾病高发和早逝的是可怕的社会现状而非道德颓废。

在此背景下，纽约和芝加哥等城市建立了第一个永久性的公共卫生部门，随后于1879年成立了美国公共卫生协会。由于欧洲和加勒比地区移民的涌入，联邦层面的行动也在增加。联邦政府深刻认识到需要防止患有传染病的人移居美国，以及地方政府对天花、疟疾和黄热病等流行疾病的反应往往不足。例如，1897年，天花疫情席卷南部各州，州和地方公共卫生体系不堪重负，促使联邦政府积极应对，而美国海军总医院在其中发挥了领导作用（Sledge，2017）。

此后的20年里，美国海军总医院越来越关注其公共卫生使命，并于1912年更名为美国公共卫生服务局（Sledge，2017）。1921年，当国会颁布了《谢泼德—汤纳法案》（Sheppard-Towner Act）时，联邦公共卫生职能再次扩大，该法案为各州提供联邦资金，以建立产前诊所并资助一系列孕期培训计划。虽然到1929年《谢泼德—汤纳法案》不再提供资金，但1935年的《社会保障法案》第五章延续了该法案。《社会保障法案》第六章还包括提供数百万美元支持州与地方公共卫生基础设施。

随着投入使用的有效的公共卫生基础设施越来越多，20世纪上半叶成为美国公共卫生界的黄金时代。例如，在1900年到1950年，预期寿命从47岁增加到68岁，显著增加了21年，与20世纪下半叶增长9岁（至77岁）相比，更令人印象深刻。

是什么造就了20世纪初的非凡成果？关键是公共卫生干预，这些干预带来了有效运行的污水系统、更安全的食物、氯化水、更清洁的街道、更好的工作环境、更完善的住房条件、更有效的产前护理，以及更快和更好地应对传染病的措施。这些公共卫生干预由遍布全国的近三千个地方卫生部门领导，并得到州和联邦层面的政府间合作伙伴的支持。

在大西洋彼岸，公共卫生的演变看起来也很相似，在这个过程中既有关于个人与集体责任的哲学争论，也有关于政府间权力划分的中心与外围的紧张局势。这些相似之处包括：19世纪中叶到20世纪上半叶早期方兴未艾的各种进步；和美国一样，更好的污水和水处理、住房条件改善带来的预期寿命迅速提高,以及认识到与工业化和城市化相关的破坏性社会经济环境会导致传染病的暴发。

从这个角度看，法国是一个值得研究的有趣案例，因为这个国家经常在国际比较中被视为集权国家的原型，其集权传统源于拿破仑。但是，法国早期关于公共卫生的争论与美国的情况惊人相似。首先，19世纪的法国远非文献中经常描述的慷慨的福利国家，实际上福利制度是在第二次世界大战后才出现的。当时，保守主义运动很强大，保守派一贯反对建立集体医疗保健制度，以所谓的“远见”伦理为名，强调个人责任高于健康的制度性决定因素，并指责穷人缺乏健康与清洁意识，指责他们的不良行为（酒精、性行为）和缺乏远见。除了接种天花疫苗外——1808年法国中央政府下令接种200万剂疫苗，还派免疫医生走访乡村社区，与破坏性的疫情暴发做斗争，但国家行动仍然不被接受，范围有限，事实上只剩下来自市政和部门的临时倡议（Bordelais,2003；Tabuteau,2010A；Bergeronand Casell,2014）。

与美国一样，在法国，国家层面的公共卫生倡议从1870开始发展，那时团结的观念在全国获得了更多的力量（Tabuteau,2007）。包括1902年《公共卫生法案》在内的一系列公共卫生立法，提供了一个法律框架和一系列政策倡议，如新的公共医生、穷人的免费医疗援助、应对传染病的义务以及一个全国性的公共卫生委员会。1920年西班牙流感暴发后，公共卫生部成立（Tabuteauand Murele,2015），这些措施得到加强。但公共卫生服务的主要责任仍然是地方政府。

在19世纪的英国，由于其《济贫法》和严重依赖区分应得穷人和不应得穷人提供社会服务，关于社会与个人健康决定因素的道德辩论也很重要。与美国一样，英国早期的公共卫生干预被海军、陆军和移民卫生官员作为控制疫情和传染病的目标。公共卫生倡议随后得到社会医学运动的支持，包括卫生专员和《济贫法》改革家埃德温·查德威克，以及现代护理创始人南丁格尔。这些“健康专家”致力于宣传卫生措施和卫生学，比如污水处理和水系统的改进。1848年的《公共卫生法案》建立了中央卫生委员会，但把清洁饮用水、污水排放和卫生方面的责任更一般地委托给地方当局。在接下来的几十年里，国家立法加强了地方在确保清洁饮用水、基本卫生、安全食品和更普遍的卫生条件方面的作用。1866年的《公共卫生法案》设立了排水区，并加强了地方当局检查和制止非法排放的责任。1875年的《公共卫生法案》要求地方卫生委员会要有一名医务官和一名卫生检查员，以确保有关食品、住房、水和卫生的各种规定得到执行。公共卫生的黄金时代很快到来，并取得了类似于法国和美国的进步。

美国公共卫生：二战后边缘化的加剧

1932年富兰克林·罗斯福总统当选后，说服美国人民，联邦政府需要带头努力应对股市崩盘和经济萧条。罗斯福承诺在公民和联邦政府之间达成“新协议”，其中强大的（汉密尔顿式的）行政部门将与州政府和地方政府合作，制定一系列社会保护和经济改革法案。罗斯福克服了来自法院的强烈抵制（最初新政的大部分内容都是违宪的），大幅扩大了联邦政府的规模和范围，包括第一套全面的联邦社会福利计划（社会保障与抚养子女的救助）。但是，尽管《社会保障法案》包含为各种公共卫生项目提供资金（如上所述），美国医学协会说服罗斯福放弃了任何设立国家健康保险的努力。

1945年，杜鲁门接替罗斯福，并立即提议把国家健康保险列入联邦社会保障计划。虽然这一努力失败了，但联邦政府很快利用税法鼓励雇主为其雇员提供医疗保险。1946年，联邦官员还创建了传染病中心，也即现在的疾病控制和预防中心（CDC，以下简称疾控中心），以监督防治疟疾和其他传染病的工作，为州和地方卫生部门提供科学指导和监督。

尽管疾控中心成立了，但二战后的联邦卫生政策还是把重点放在医学研究和专业医疗上，相信这将最终战胜几乎所有形式的疾病。这一假设促使联邦政府（虽然是国立卫生研究院）向医学研究人员投入数十亿美元。国会还颁布了希尔—伯顿计划（Hill-Burton program），该计划为刺激医院建设和现代化提供了联邦资金，从而让更多美国人获得先进医院提供的日益复杂的医疗服务（Thompson,1981）。20年后，为了应对医师短缺，国会颁布了一系列旨在增加全国医师供应的计划。但是，随着医师队伍的增长，大多数新医师更专业化，更被高收入、更高地位以及跟上医学知识发展的要求吸引。

随着越来越多的医生在越来越多的医疗保健系统中使用新技术并成为有影响力的救死扶伤者，医疗保健系统的发展导致医疗保健支出急剧增长。同时，公共卫生支出似乎不太必要。传染病流行较少，人们越来越相信国家的污水、食物和水系统状况良好。美国在医疗保健方面的支出增加了，但只有一小部分医疗保健支出用于支持公共卫生基础设施。

公共卫生界日益衰落的命运由于另外三个因素更加恶化：对政府的不信任，“我们对阵他们”的看法，以及技术的诱惑。

对政府的不信任：美国传统

新政后公共部门议程的扩张引发了对政府的持续反弹，对科学的不信任，以及许多人认为政府既无能又危险。早在唐纳德·特朗普称气候变化是恶作剧和挑起争论的虚假新闻之前，所谓的主流媒体，以及从尼克松到里根（有时还有卡特和克林顿）的历届总统，都在赞扬规模较小、干预较少的公共部门的优点。这种对公共权威的不信任在公共卫生领域尤其强烈，在这个领域，决策者（尽管通常是地方一级）常常在公共利益和个人自由之间谋求平衡。要求系安全带、戴摩托车头盔和限速的规定挽救了生命，但也与偏爱个人主义而非集体行动的美国文化相冲突。对于更积极的公共卫生措施尤其如此，例如前纽约市长迈克尔·布隆伯格（Michael Bloomberg）为限售超大杯含糖饮料或实施其他减肥措施所做的努力。

使支持公共卫生的理由变得更复杂的是，通常很难证明基于人口的举措具有可量化的投资回报。可以肯定的是，现在有大量关于临床预防护理的成本节约和成本效益的文献。这类研究发现，一些预防性干预措施是节省成本的(儿童免疫接种和为成年人使用低剂量阿司匹林提供咨询)，但考虑到与筛查、治疗甚至更长寿命相关的成本，其他预防医疗服务的效果并不清晰(Cohenand Neumann，2009)。然而，只有很少的研究致力于探讨基于社区的公共卫生支出的投资回报。(①虽然不多，但在这方面还是有一些文献，例如一项研究发现公共卫生支出的增加与死亡率的降低有关（Maysand Smith，2011），这一发现与各种案例研究一致，表明以特定社区为基础的举措有正的投资回报率（Trustfor America.s Health，2012）。)

美国公共卫生界偶尔也会面临信任危机。例如，在20世纪70年代中期，迪克斯堡军事基地的一名士兵死于猪流感，引发了对致命流行病的恐惧。福特总统下令在全美范围内接种疫苗，以覆盖2.2亿美国人。然而，一些首先接种疫苗的人得了格林—巴利综合征。随后发生了全国性抗议，总统在接种疫苗的人数不到4000万后停止了疫苗接种计划。由于可怕的猪流感疫情并未进一步发展，政治上的反对愈演愈烈。多年以后，公共卫生界遭到错误地引发恐慌的指控。目前的反疫苗运动源于这些不幸的事件（这还更普遍地推动了越来越多的反科学运动）。

猪流感疫苗事件为公共卫生界阐明了另一个问题：他们的工作是看不见的，当成功时（保证清洁的饮用水和安全的食品）被视为理所当然，但在公共卫生出现危机期间，公共卫生界的工作却被放在了聚光灯下。例如，全球化的趋势使传染病可以在世界各地传播，感染地理上不同的人群。例如，最近的寨卡病毒暴发既导致了可怕的结果（新生儿有畸形小头），又引发了人们的恐慌（美国本土会感受到这种影响），智利连锁餐厅的食源性疾病暴发也引起了同样的政治反应。公共卫生官员突然出现在新闻里，如果疫情继续蔓延，这些官员就会受到谴责，而一旦危机缓和，报纸就转向其他问题，他们又会被忽视。

最后一点：在20世纪60年代，许多地方公共卫生部门（特别是美国农村社区）开始向贫困和弱势群体提供门诊服务，这些群体没有其他的医疗服务来源。但是，偶尔提供门诊服务的决定引起了人们的争议，包括一些公共卫生领导者（担心失去重点和使命）以及一些公众（他们越来越多地认为当地卫生部门关注穷人而不是整个社区）。

“我们对阵他们”

所有人似乎都有一种倾向，就是认同陷入困境的熟人，但较少同情大量与自己不同的陌生人。所谓的营救法则表明，人们对个人不幸（至少对于那些看起来像“我们”的人）的反应要比对统计术语传达的坏消息（数以千计的“他们”在遥远的土地上死于饥荒）更乐善好施。

与此同时，我们中有太多的人仍然将个人行为和社会（有时是遗传）变量混合导致的健康结果归咎于个人。如果肥胖是由于懒惰和不良的饮食习惯，那么为什么要将稀缺的公共资金集中在那些除了自己没有人可以责备的人身上呢？如果成瘾或精神疾病是道德脆弱的结果（而不是社会环境的自然结果），那么为什么要为药物滥用或心理健康服务付费呢？然而，毫不奇怪的是，如果吸毒成瘾者或精神分裂症患者看起来像“我们”，那么许多人会更加同情，这种现象提供了一个重要的洞见，让我们了解社会机构更倾向于给当前阿片类药物危机的受害者（主要是白人和农村）提供援助而不是过去的海洛因成瘾者（黑人和城市）。

技术与神奇疗法的希望

美国卫生保健体系的批评者经常抱怨医生提供过多的防卫性治疗：在医疗处方中开具各种医学上不需要的服务、检查和治疗程序。一些人指责国家的医疗事故制度，认为医生之所以要求额外的检查，是为了免于诉讼。另一些人则指责医生的经济动机，指出提供更多医疗的医生挣得也更多。但第三个因素是美国文化，特别是对技术上最先进的检查和治疗的共同渴望，以及对即时检查和治疗的渴望。

当然，对高科技服务（有助于病人康复）的文化偏好高于对预防和公共卫生（防止他们生病）的文化偏好，并不是美国特有的现象。随着国民收入增加，人们对最新生物医疗程序的渴望也随之增强。尽管如此，这种文化偏好在美国尤其强烈，在美国，只要考虑特定医疗程序成本，就会立即被贴上配给的标签。

最后，生产和提供最新技术进步的利益集团（从制药公司到各类医学研究机构）拥有政治影响力，但公共卫生界没有这样的影响力。因此，保护稀缺的公共卫生资金是持续的挑战，更不用说大幅增加拨款了。

英国和法国的公共卫生：对治疗医学的相似偏向

在法国和英国，对治疗医学也有类似的偏向，代价是基于人口的一致健康行为。二战后，两国的公共卫生倡议都被边缘化，而大多数政策努力都侧重于改善医疗保健基础设施和获得医疗保健。正如许多欧洲专家指出的，公共卫生从政治议程中消失是不合常理的。可以说，二战后欧洲国家朝着更集权的福利国家发展，这为制定更强有力的公共卫生政策提供了机会窗口，但两个国家都没有遵循这一路线。

在英国，国家卫生服务体系（NHS）的建立使医疗服务国家化，并在服务点建立了基于税收的免费卫生体系，但是国家卫生服务体系对公共卫生的责任相当有限，这仍然是地方当局的责任。简言之，国家卫生服务体系将治疗、急性病和个人护理国家化，而公共卫生和社会护理仍然是地方的责任。对治疗药学的这种偏袒，是以预防和公共卫生为代价的（Joyce,2009）。

英国公共卫生政策无足轻重的状况甚至在1974年重组国家卫生服务体系之后仍然存在，当时公共卫生名义上被纳入国家卫生服务体系，实际上只剩下地方一级的社会保健。这一举措旨在使卫生服务合理化并统一卫生政策的不同方面，但削弱了公共卫生医师的作用，随着时间的推移，损害了公共卫生，使公共卫生进一步落后于治疗服务。国家卫生服务体系的后续重组继续对公共卫生产生负面影响。1991年，国家卫生服务体系建立了一个内部市场，对患者和医疗提供者单独评级，并引入医疗提供者之间的竞争，进一步分散了公共卫生责任，削弱了国家层面的协调和公共卫生医生(Scally,1996)。此外，20世纪90年代的保守改革导致公共卫生预算遭到削减，并提高了对效率的要求，这对公共卫生界来说是相当有问题的。

在法国，公共卫生也远不如治疗服务可及性问题（LRIOL，2002；Steffen，2000）重要。但是，法国中央政府在医疗和健康保险领域的行动比英国更有争议，反映了（在一定程度上）与美国类似的对公共行动的抵制。例如，1945年社会保险机构的建立和疾病基金（非营利职业健康保险，其管理权留给社会合作者、雇主和雇员工会）进一步降低了卫生政策领域政府干预本就存有争议的合法性。公共卫生也面临着强烈的意识形态和专业抵制，这与法国卫生保健体系中的门诊医疗（liberalmedicine）传统相关(Hassenteufel，1997)。医学界一直以职业自治和保护医患关系的名义反对公共卫生行动。医学界的抵制使公共卫生的范围缩小到只针对特定条件的干预，如癌症预防、减少酗酒、心理健康(Tabuteau，2016)。

1945年，随着社会保障制度的建立，个体医生仍可私人执业，并在其职权范围内考虑预防，这强化了公共卫生政策中的生物医学法取向。虽然公共卫生体系，例如关注职业医疗、学校医疗、儿童和孕产妇保护的公共卫生中心，已经形成，但是这些不同的公共卫生中心与占主导地位的自由医学整合得很差。受制于“穷人的劣质医疗”（Loriol，2002），负责儿童和孕产妇保护的医疗团队及职业医生没有治疗和处方的权利。二战后法国的公共卫生处于从属地位(Loriol，2002；Morelle，1996)：推动不力，缺乏协调，报酬偏低，激励不足，教育不够(Loncle，2009)。

新公共卫生：机会窗口

改善医疗服务的可及性、看似无穷无尽的技术进步以及广泛消除各种传染病，都导致公共卫生行动在西方国家的式微。然而最近，许多人质疑当前生物医学模式的长期可行性。强调最低限度关注预防隐含的潜在危险，以医院为中心的医疗体系在支出上迅速和不可持续的增长，越来越多的声音支持对公共卫生进行更多投资。人们重新关注个人行为（如不健康的饮食习惯、过度饮酒和吸烟），以及鼓励这种行为的社会因素（食物沙漠、隔离的居住模式和不充分的经济机会）。

公共卫生基础设施得到加强。1988年，美国医学研究所发布了一份言辞激烈的报告，批评美国公共卫生体系的糟糕状况。报告指出，78%的地方卫生部门由不拥有公共卫生学位的人管理，流行病学家太少，实验室和计算机系统缺乏；劳动力老化，沟通能力差，在应急准备方面的培训太少。然而，最近，新的公共卫生学校已经在美国各地兴起，新一代公共卫生专业人员拥有相应的技能，积极主动地投身于重振地方卫生部门和加强疾控中心，目前美国疾控中心不仅在国内而且在全球一百多个国家的公共卫生领域发挥领导作用。

美国公共卫生界取得了一些惊人的成就。反对烟草的举措导致了吸烟率的降低。公路安全运动（从最低限速到反酒后驾车）减少了公路死亡人数。美国大部分地区产生了对氟化水的需求。许多强制性的免疫接种计划得到了推行（反疫苗运动仍然是小范围的）。定期健康改善运动着重于健康的饮食和体育活动，同时还推动了社区花园和基于人口的肥胖预防行动。

美国卫生体系的所有部门也越来越关注人口健康和人口健康管理。医院和其他医疗保健提供者由于要承担为大量人群提供医疗服务的成本并保证质量，而面临越来越多的财务风险。行为经济学家正在将注意力转向努力推动目标人群改善其健康行为。公共卫生从业者正在寻求新技术（如可穿戴设备）生成大数据，进行基于人群的预测分析。人们还致力于用更先进的方法对其他基于人口的策略进行投资回报分析。

英国和法国也都有类似的公共卫生复兴的潜在趋势，两国都发布了大量报告，成立了各种委员会，政策也发生了很多变化，所有这些都是为了鼓励用更个性化的人口健康方法应对有害行为，并进一步平衡急症治疗和预防。但至少到目前为止，这些努力还没有结出硕果。例如，英国的两份白皮书都强调了投资健康改善的必要性（英国卫生部，1987,1992,2000，2003）。但这些报告很大程度上只是象征性和愿景性的，为心血管疾病、癌症和心理健康等领域的健康改善设定了目标，但没有提供更多的资金（Webster，1996;Watterson，2003）。新工党时代（1997—2008年）虽然更关注保守党政府忽略的环境和社会变量（健康不平等），但也没有带来实质性的变化。

政策文件大张旗鼓地呼吁更多关注预防和公共卫生，这确实导致了政府间关系的变化，权力从国家卫生服务体系转移到了地方当局，地方当局也许会更好地整合社会和人口健康。尽管如此，即使有了这一新的承诺，包括把国家卫生服务体系的目标从“疾病服务”转变为“健康改善服务”（Wanless,2002），工党政府制定的政策举措也只是取得了有限的成功（Exworthy、Berneyand Powell,2002）。国家卫生服务体系提供的急症治疗仍然是政策关注的重点，但牺牲了公共卫生干预。

在这种背景下，跨国比较证明英国人在各种公共卫生指标上的得分都很差，包括有害饮酒、吸烟和更普遍的预防，也就不足为奇了。事实上，迈克尔·马莫特（MichaelMarmot）认为，对可避免的慢性病环境的决定因素采取行动，可以预防40％的国家疾病负担，而国家卫生服务体系2014年发布的“英国五年前瞻观点”（EnglandFiveYearForward View）则要求“全面提升预防和公共卫生”（NHS England，2014，第3页），上议院国家卫生服务体系委员会2017年的报告称，英国的努力“令人沮丧地低”，而且“长期资金不足”。此外，公共卫生资金继续遭到削减，而不是增加，这与政治宣言中强调加大对公共卫生的投入相矛盾。

在法国，从20世纪90年代开始，在经历了一系列卫生危机（如血液污染丑闻）之后，也将公共卫生重新纳入国家议程。“卫生保障”(SécuritéSanitaire,公共卫生安全)的概念使公共卫生获得了更多的关注，几个新的卫生机构得以创建，以便增加疾病监测、监督护理质量并促进健康教育(Benamouzigand Besanc,2005)。

与英国一样，21世纪最初10年的积极立法旨在加强公共卫生，将之作为卫生政策的优先事项。2004年的《公共卫生法》是制定政策框架和确立长期目标的重要一步（Loncle，2009）。该法律创建了监管机构、预警和报告系统，并对现有计划的评估进行了系统化。它试图深入革新中央政府在公共卫生方面的作用，将公共卫生行动集中化，减少分散化，并巩固旨在减少社会和地域不平等的现有预防政策和行动。

虽然2004年的法律确定了100个预防优先事项，但没有具体预算拨款，法律并没有明确规定谁应该负责什么。卫生部、疾病基金和各地区之间长期以来的职责分散导致执行不力、数据普遍缺乏，以及对现有项目的有效性缺乏评估。结果充其量是好坏参半：吸烟和儿童肥胖方面的指标有所改善，但是在减少过量饮酒和成人肥胖方面不太成功。

法国最近颁布的卫生法律，即《2016年卫生体系现代化法案》，制定了旨在提高医疗可及性、合理化患者通道、改善公共卫生和预防的相关措施。在预防和公共卫生方面，该法律试图推动医院、门诊医疗机构、社会服务机构和区域卫生机构之间就公共卫生的优先事项加强协调。区域卫生机构还增加了根据当地卫生需要制订详尽的区域卫生计划的权力。在中央层面，通过把负责疾病监测、护理质量监督和健康教育推广的三个公共卫生机构整合成一个全国性的公共卫生机构，即法国公共卫生局（SantePublique France），解决了责任分散的问题。该部门以英国公共卫生模式为榜样，将预防、宣传教育、危机管理作为其使命，集中传播流行病学知识和加强疾病预防。批评者认为，这虽然是巩固公共卫生专有知识的重要一步，但遗憾的是，新机构仍然缺乏资金和人员。

利用机会窗口：为什么是美国？

与其他西方国家相比，美国的公共卫生体系相当不错。这个结论或许令人惊讶，因为人们会认为美国体系特有的各种社会和政治因素可能会使其公共卫生在政治上更加困难。毕竟，在美国，人们一直抵制政府，不信任科学，认为政府既无能又危险。当“保姆国家”的政客强加规则（从摩托车头盔到吸烟禁令）干扰美国人心爱的个人自由时，这种趋势尤为明显。此外，欧洲人拥有更集权的社会福利制度，可以说更认可并接受政府的规制、监督以及旨在保护公共利益的法律。

那么，（在传统医疗保健仍然占主导地位的时代）什么是公共卫生的机会窗口呢？为什么美国在公共卫生方面的表现可能高于（或至少高于预期）许多高收入国家？其中的一个假说是，美国公共卫生领域的企业家比其欧洲同行更成功。然而，更合理的是，美国公共卫生道德主义的影响，以及美国医疗服务提供体系正在出现的新趋势。

政策领域的企业家精神？

政治学家长期以来一直在争论，理论能否为“政策如何影响政治”提供有用的视角（而不是相反）。詹姆斯·威尔逊（JamesQ.Wilson）提出了一种方法：看看这项政策的假定成本和收益是集中在特定群体中还是分散在大量人群中。例如，如果成本和收益都集中在几个独立的群体中，那么政治很可能就是这些利益群体之间的战争。但是，如果成本集中在一个独立的群体中，而利益分散到广大的人群中，那么这个建议很可能被否决，除非有政策企业家能够提高公众对这一问题（或者危机或类似的灾难）的认识，从而使大部分人口更多地参与政治。

公共卫生政策往往属于后一类：成本集中（例如，排放污染的煤矿），但利益分散（在公众中）。有时，灾难性事件可能会引起公众对改革需求的关注; 例如，三里岛和切尔诺贝利的核电站灾难。但也有政策企业家改变公共卫生政治的例子。蕾切尔·卡森1962年出版的《寂静的春天》一书鼓励和动员了环保运动。拉尔夫·纳德1965年出版的著作《任何速度都有危险》对汽车安全条例也有类似的影响。但这种影响并不总是一个学者或活动家的一本书。康迪·莱特纳（CandyLightner）的女儿被一个酒后驾车者撞死，她对此类案件中宽大的刑事处罚愤怒不已，带动了一批“反对酒后驾车的母亲”（Lerner，2011），推动了刑法的变化和新的公共健康运动（必须有一个指定的司机）。

纽约市前市长迈克尔·布隆伯格利用他当选的职位担任公共卫生企业家。在他的领导下，纽约市采取了“将卫生嵌入所有政策”的方针，要求所有城市机构考虑其工作对公共卫生的影响，不管它们是负责学校、警察还是住房。该市还颁布了一系列新的公共卫生措施，并试图（虽然失败了）走得更远（例如，在便利店和快餐店禁售超大杯含糖饮料的努力以失败告终）。尽管不再执政，布隆伯格仍继续推动大幅减少碳酸饮料（并提供资金），其中一个结果是最近一波城市（从费城开始）颁布碳酸饮料税，这大大降低了碳酸饮料销售。

然而，与此同时，这个变量在其他政治背景下，似乎同样重要，但在解释为什么美国可能胜过其欧洲公共卫生同行时似乎不那么有说服力。实际上，在布隆伯格进入政界之前，其他国家也在制定全民健康政策（以及类似的举措，例如健康影响评估）。简而言之，公共卫生领域需要企业家精神似乎是一个共同的主题，而不是美国有明显的优势。

医疗体系转型？

美国的医疗卫生体系正处于重大变革之中。该体系正在整合、扩展，同时尝试开发一体化的服务体系，其中以前孤立的部门（医院、社区诊所、办公室医生）都成为这个体系的一部分。这些新的一体化服务体系可以获得有关使用模式和成本的数据，这些数据远远超过了长期可获得的数据。同时，支付方正在试图从按服务付费转向所谓的基于价值的购买，在此过程中，需要评估特定人群接受的医疗服务的成本和质量如何给医疗服务提供者带来财务风险。

这些发展趋势为公共卫生界提供了机会窗口。人们越来越关注所谓的人口健康管理、对数据的使用、激励措施以及管理工具，以便提供基于人群的更好且更有针对性的预防护理。例如，使用社区需求评估数据，在特定社区内提供更好且更有针对性的预防服务。可以肯定的是，大多数这些努力都处于起步阶段，而且这种做法可能无法实现预期目标。例如，纽约州获得了80多亿美元补充性的联邦医疗补助（Medicaid）基金，作为改革并改善纽约低收入人群健康服务体系的努力之一，但是只有卫生体系能够制定新的战略来改善人口健康指标（同时降低成本），这项工作才能取得成功。

要判断人口健康管理的趋势是一种过渡性的风潮还是有意义的改变，还为时过早。此外，这一趋势才刚刚兴起，还难以解释以前的公共卫生成功。然而，公共和私人支付方显然对这些努力做出了新的承诺，而且这一实验也为公共卫生界提供了重要机会。

公共卫生道德主义？

公共卫生中最具争议的问题不可避免地涉及政府干预私人行为。鉴于美国的自由主义传统，公共卫生的支持者通常认为，不受管制的私人行为会对整个社会的健康和预算产生负面影响。不戴头盔的摩托车手很可能成为医疗补助的截瘫者。烟民、爱喝碳酸饮料的人和滥用药物的人更有可能招致高昂的终身健康成本，并主要由公共资金支付。同时，人们也越来越关注某些个人行为的人口健康后果。例如，通过关注二手烟的影响，公共卫生倡导者既丑化了吸烟者，又使人们相信对吸烟予以管制或征税有利于整体公共利益。

反对这些监管干预的人常常在自己的道德谴责中发泄愤怒。肥胖者是自己选择的受害者；他们没有吃健康的食物和/或没有经常锻炼是他们自己的错。也许温和的公众教育活动是合理的（对含糖饮料说“不”），同时希望目标受众改变行为。但是如果瘾君子无法抵御毒品（或碳酸饮料和香烟）的诱惑，他们大概也就只能怪自己了。利用公共“警察力量”改变行为的努力，也许是通过对碳酸饮料的大小加一个上限，这相当于把我们引向一个保姆国家，在这个国家，“老大哥”干涉了我们的个人自由。

然而，在过去几十年中，公共卫生倡导者越来越成功地引导了道德风向。吸烟者、酒后驾车者，甚至肥胖者面临越来越大的压力，由此也证明了公共卫生干预的正当性。此外，道德司法有时会把它的双筒望远镜移离个人，转向某个公司恶棍。烟草行业因在香烟的危害上撒谎而备受诟病。食品和碳酸饮料行业被指责向儿童推销，使儿童沦为其操纵策略的牺牲品。汽车制造商和煤炭公司被控故意欺骗和从事危害公共利益的行为（Kershand Morrone，2002）。

因此，公共卫生辩论常常变成相互冲突的道德主张。这不是美国特有的现象，但与其他国家相比，道德论点在美国的影响力要大得多。道德耻辱的力量和对公司恶棍的关注都是导致吸烟和酒驾比例下降的因素。可以肯定的是，仅仅靠道德劝说通常还不够：在美国，香烟税可能是降低吸烟率的主要驱动力，而监禁对饮酒和驾车也有类似的影响。然而，道德主义在美国公共卫生政策的各个方面发挥着极其重要的作用。

公共卫生政治学：一些跨国教训

公共卫生政治具有普遍的跨国特征，一开始，难以强有力地动员民众来支持，与之相反，传统医疗体制却有相关的利益集团，它们有权有势还有影响力。的确，在危机之前（受污染的食物、埃博拉病毒的流行、毁灭性的飓风），公共卫生在政治上都是不引人注目，而危机一旦结束，它通常就会从公众的视野中消失。使公共卫生倡导者的工作更加困难的是，难以找到明确的证据，表明对人口健康的投资可以带来正回报。人类本性也是对那些和“我们”相似的人遭遇的个体不幸更容易感同身受，而对那些远在他乡或影响整体人群且难以衡量的各种威胁（例如气候变化的影响）则不敏感。随着各国在经济上变得更加安全，对最新生物医疗程序（有助于病人康复）的文化偏好也逐渐超过预防和公共卫生（防止他们生病）。所有这些原因使高收入国家将绝大部分医疗卫生支出用于急症治疗和高科技治疗，而公共卫生和预防的资金很少，而且总是面临削减成本的压力。

除了这些共同的跨国主题，美国体制特有的两个因素进一步使公共卫生专业人员的生活复杂化。首先是反政府情绪，认为政府远不如私人部门有能力，这种情绪对许多美国公民有特别重要的影响。其次是对科学的日益不信任和拒绝接受许多与公共健康危害相关的科学警告。美国的公共卫生措施常常被视为对个人权利不可接受的挑战，而不是对公共利益的必要保护。相比之下，欧洲人具有更强的社会团结意识，并且更接受集权式的福利国家，这也许可以鼓励并促成更积极的公共卫生议程。

然而，令人惊讶的是，尽管美国几乎不是公共卫生的领导者（只要考虑一下美国对阿片类危机做出的令人沮丧和无效的公共卫生反应），但美国也不是一个公共卫生落后的国家。如何解释这个意外的结果？这里的论点是三重的。第一，美国联邦政府在公共卫生政策上的参与比预期的时间更长、程度更深，据称，这与更集权的欧洲国家相当。第二，美国公共卫生倡导者越来越成功地引导了公共卫生的道德方向，使吸烟者、酒驾者和肥胖者受到越来越多的压力（从而证明了公共部门干预的正当性），同时还将烟草行业和其他产业巨头定义为公司恶棍。在美国，这些道德论据往往比欧洲国家更具说服力。最后，美国公共卫生体系正在慢慢演变成一个庞大（和某种程度上一体化）的服务体系，从特定人群接受医疗服务的成本和质量看，这一体系正面临越来越大的财务风险。这种趋势的弹性和影响尚不清楚，正如它对公共卫生政治的影响一样。然而，这是观察未来走势的一个重要变量。

美国公共卫生体系在跨国比较中（勉强算得上）表现良好可能会令人感到意外，但它充其量只是一场惨淡的胜利，因为本文中讨论的每个国家都承诺大幅增加公共卫生和预防支出，这样做的论据是清晰的，也是有说服力的。许多白皮书、政策备忘录和学术论文也都令人信服地说明了这一点。然而，不可避免的障碍是政治：利益集团的互动、文化问题以及大多数公共卫生事业在政治上的不受关注。只有克服这些障碍，我们才能更好、更公平、更有效地建设更健康的社会。

（孙天琪译）

版面|刘登辉 纪思琪

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