看懂广东12个城市医保怎么报销之前，你得先了解这5点

万水千山总是情，关注一下行不行？

由于文字太多，这个医保专题将分成一个系列发布：

1、广东12城医保解读(上):

看懂医保怎么报销之前，你需要先了解这5点

2、广东12城医保解读(中):

普通门诊最高报销95%，慢性病门诊补贴现金

3、广东12城医保解读(下):

住院最高报销160万，有必要买商业保险吗

4、<案例>全国最好的医保治癌症报销多少钱

专题内容，整理自各个城市社保局网站医保政策解读文章，以及人工客服的解答。具体报销规定和操作，以当地社保局及医院解释为准。

前段时间，小哪吒妈妈几个朋友的亲戚因为癌症，去了广州同一家大医院住院治疗。其中一个朋友家花费30万，新农合报销了一半费用。另外两个有新农合的朋友，一个表示刷不了医保卡，一个表示只买了新农合没有买医保。新农合不是医保吗？他们都有医保，为什么去了外地大医院，有人能用医保有人用不了？

为了拨开迷雾，小哪吒妈妈查询了他们所在城市的医保政策，明白了他们不能刷医保卡的原因。小哪吒妈妈把广东12个城市的医保政策，整理了出来。希望朋友们在使用医保的过程中，能少走冤枉路、花冤枉钱。

深圳、广州、东莞、佛山、惠州、珠海、江门、韶关、云浮和揭阳这些城市是职工医保报销。小哪吒妈妈还有一些朋友老家在湛江，家里人用湛江居民医保；朋友在外面工作，用当地的职工医保。所以湛江我整理的是居民的医保。

一、社保和医保是什么关系？

社会保障体系主要有三大支柱。第一大支柱是社会保险，第二大支柱是个人保险，第三大支柱是企业补充保险。

我们平时接触最多的，是社会保险。因为这种保险是政府主导的，所以很多人也把他叫做政府保险。社会保险是覆盖面最广、最重要的保险。社会能长治久安、老百姓能安居乐业，社会保险起到了非常重要的作用。

社会保险总共有“五险”，除了医疗保险，还有养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险。

医保即医疗保险，主要包括职工医保和居民医保。城乡居民医保，由政府补贴一部分钱，老百姓每年只需要交三几百块，就能获得高额的报销。以前居民医保还分为城镇居民医保和新型农村合作医疗。现在很多地方城镇居民医保都和新型农村合作医疗保险（简称“新农合”）合并起来了，叫“城乡居民医保”。有些朋友以为新农合不是医保，其实新农合也属于医保的一种。符合条件，去外地住院同样可以刷医保卡。

职工医保，一部分钱由单位出，另一部分钱由个人出。有些城市的职工医保连续缴费年限越高，每年可以享受到的报销比例也越高；如果缴费中断，累计缴费年限也会中断，累计缴费年限只能重新计算。

以深圳为例。深圳的社保也包含医疗保险、养老保险、失业保险、工伤保险和生育保险。满足条件，就能享受相应的待遇。

在深圳有户口或者有工作，可以交深圳社保。缴费时，企业需要承担一部分钱，这部分钱划入统筹账户。职工个人也需要出一部分钱。交一档社保的朋友，个人交的一部分钱，会划入你的个人账户。二档三档没有个人账户，只有统筹账户。

深圳政府规定，深圳户口的职工，单位必须给交一档社保。职工如果没有深圳户口，单位可以给职工选择其中一个档次的社保来交费。

没有工作单位，又没有深圳户口的朋友，没法通过正常途径缴社保。

二、医疗保险两个账户各有什么用

交社保时单位交的钱，会存到统筹账户。个人交的钱一部分会存到个人账户。这两个账户的钱，用途不一样。

1、统筹账户：里面放国家的钱不能动歪念头

统筹账户解决基本的住院费用，大病保险主要用于补偿高额费用、自付部分费用，商业大病保险主要用于补偿超高额医疗费、癌症自费药和自费项目。

医保里面的统筹账户，相当于国家的钱。买了医保的人，看门诊、住院产生了医保报销范围内的费用，可以享受统筹账户报销。

除了统筹账户，每个城市一般还会有大病保险报销。统筹账户先按一定的比例，报销一部分费用。报销不完的费用，超过大病保险起付线再用大病保险报销。

医疗保险是政府承保的保险。现在少数城市还会让居民参加大病补充商业保险，报销医保报销范围内，统筹账户、大病保险报销不完的费用。目前，深圳人每年交29元、珠海人每年交190多元就能享受高额报销。

2、个人账户：个人零钱包可以给家人用

职工医保，有些还有个人账户。个人账户相当于自己的零钱包。

医保统筹账户，没法100%报销看病的费用，即没有用到医保范围外的药品、医用材料等，自己依然需要负担一部分钱。个人账户里面如果有余额，可以用来支付自己需要负担的费用。

个人账户，还可以在家里人看病的时候，用来支付需要个人自付的费用，或者用来支付健康体检、打自费疫苗、去社保定点药店买药等费用。

除此之外，医保卡个人账户的钱，还可以给家里人用。在深圳，家里人也得参加深圳医保，个人账户的余额才能在家里人看病时用。珠海、佛山两个城市的政策没有这么细致的约定。

需要注意的是，如果家里人没有买医保，要用你的医保卡刷，挂号时记得用家里人的名字。否则，用你自己的名字给家人挂号、就诊产生的费用，会用到统筹账户的钱——相当于花国家的钱给自己谋福利。这是不诚信的行为，也容易留下不良医疗记录，将来可能影响买保险。买商业保险时，保险公司可能因为这样的不诚信行为，拒绝把保险卖给你。

三、医保的保障范围与保障内容

不管是因为意外还是疾病去医院住院治疗，属于保险范围之内的事项，医保都可以报销。

1、医保范围内的费用可以报销

医保也有特定的报销范围。去了医院，钱主要花在三大方面，一个是诊疗项目，一个是药费（甲乙丙类药），另一个是医保服务设施。这些项目有些属于医保报销的范围。属于医保范围内的才能报销，不然要自己给钱。

比如同样是公立医院里的药品，会分为甲乙丙三类药。甲类药品目录是国家统一制定的，乙类药品目录是各省市自行制定的。甲乙类药品价格比较亲民，报销比例也非常高。丙类药品是贵价药，副作用更小一些，医保不予报销。

公众号读者隔壁家老王：如果我对医疗质量要求比较高，住院只想用丙类药，怎样才能少出一点钱？

小哪吒妈妈：如果你符合商业住院保险的健康要求，花几百块钱，买一份商业住院医疗险。医保结算后，剩下的药费找商业保险公司报销。

医保范围内的药品、诊疗项目、医保服务设施，各个社保局官方网站都能查到，有些城市在医院也摆放了自助查询设备。

2、起付线以上的费用可以报销

看门诊花掉的钱，金额一般不大，多数在几百几千块钱之间。广东各个地方的医保，门诊基本上没有起付线，住院才设置了起付线。治疗费超过起付线的那部分钱，才可以按比例报销。没有超过起付线的钱，需要自己给。

3、封顶线以内的费用可以报销

医保报销不是无上限的，所以有报销止付线，也就是封顶线。超过了报销的最高限额，后面的治疗费自己解决。

小结

医保能报销的，是医保保障范围内、起付线以上、封顶线以内的费用。医保保障范围外、起付线以下、封顶线以上的钱，需要自己给。

公众号读者隔壁家老王：住院时医保不报销的这部分钱，有没有办法让我花一点小钱，也能报销大钱啊？

小哪吒妈妈：如果你符合商业住院保险的健康要求，花几百块钱，买一份住院保险。医保报销后的费用，找保险公司报销。

四、哪些项目医保不报销？

1、境外就医费用

上面所说的能报销的情形，地域都限定在内地医院。如果是在境外，比如广东人去香港、澳门游玩期间去看医生，把发票拿回内地也是不报销的。

2、医保范围外的费用

医保范围外的费用，主要是需要自费的诊疗项目、药品、医保服务设施。如果去外地看医生，产生的车旅费、伙食费、住宿费，以及营养费，也是很大一笔钱。另外，看医生期间耽误了工作，也会造成不少损失。

3、应当由公共卫生负担的费用

公共卫生主要是指政府为了预防控制传染病和其他流行性疾病提供的服务。最常见的是政府提供公费疫苗，小孩子去社康可以免费打。

4、工伤治疗费

医疗保险和工伤保险都属于社会保险中的一员，但是兄弟归兄弟，账目要分明。如果属于工伤，得找工伤保险赔钱，医保很可能不赔钱。

5、应当由第三人负责的费用

除了这些，医保也有一些免责情况，比如斗殴被打伤要看医生，以及其他应该由第三人负担的医疗费。

ICU费用可以报销吗？

民间传闻ICU的费用很高而且不给报销。能不能报销，主要看用的什么药、什么治疗手段、什么医保服务设施。不管住的是ICU，还是普通住院部，只要用的药品、服务设施等，属于医保能报销的范围，就可以报销。

五、定点医院、联网医院刷卡最方便

讲具体报销多少成之前，我们需要先了解一下什么是定点医院和非定点医院、转院和备案。因为这些都对报销比例有影响。

1、公立医院和私立医院

按照性质来区分，医院可以分为私立医院、公立医院两种。

公立医院按照级别，可以分为一二三级医院。

医院服务的人群越广、行政级别越高，等级也就越高。名字里面带“××社康”、“××卫生站”“××卫生院”的一般是一级公立医院，主要服务所在的社区、村子的居民；名字带“××区人民医院”“××县人民医院”的一般是二级公立医院，服务所在的区、县里的居民；名字带“××市人民医院”“××省人民医院”的一般是三级公立医院，服务全市或者是全省的居民。

大部分城市，都要求参保人的医保绑定一级或一级以下的基层的公立医院，有事情先去基层医院看病。不同城市基层医院叫法不太一样。城市基层医院称为社康中心。村里基层医院叫卫生站，镇上基层医院叫卫生院。

私立医院名字不带“××人民医院”字眼。有些私立医院也属于医保定点医院，可以刷医保卡。

2、定点医院和非定点医院

定点医院，分为市内定点医院、市外定点医院。

当地的公立医院，对于当地居民来说是定点医院。对于其他城市的居民来说，当地的定点医院，有一部分属于定点医院，有一部分属非定点医院。去了外地看病，最好也去外地属于当地的定点医院，才能更好地享受待遇。

各个城市在外地有哪些定点医院，可以去当地社保局官网查询。

3、转院手续和登记备案

从买医保的城市去别的城市看医生，称为异地就医。去外地看医生，一般都需要办理转院手续、找当地社保局办理登记备案手续。

以下三种情况，想在外地正常用医保卡，最好在买医保的城市社保局登记备案，再去外地看医生：老人在老家买了医保，去外地给子女照顾小孩；因工作需要被派遣到其他城市，需要在其他城市长期居住；买了老家的医保，在外地工作没买当地的医保。

4、 联网结算医院和非联网结算医院

去外地看医生，不妨查一下想去的医院是否属于能直接刷医保卡的联网结算医院。

有些城市，从绑定的医院去本地更高级别的医院看医生，也需要转院。不然医院可能会不给刷医保卡。如果不给刷医保卡，可以回来办好手续再去看医生。

定点医院分为联网结算的医院和未联网结算的医院。即使拿着医保卡，去的市外医院不能联网结算，也没法直接刷医保卡；得自己先掏钱住院，出院后再拿着发票和其他资料，找参保城市的社保局报销。

买了东莞职工医保的朋友尤其需要注意，去外地非联网结算医院住院，按本地比例降低40%。小哪吒妈妈在广东12城医保解读(下)，会讲外地住院的更多规定。具体栗子，小哪吒妈妈就不列举了。

总之，在外地住院，最好找市外属于本地的定点医院、能联网结算的医院。

今天先讲这么多。

小哪吒妈妈回顾一下今天所讲述的内容：

1、社会保险和医疗保险是什么关系

2、医保的两个账户，各有什么用途

3、医保报销的范围和不报销的内容

4、定点医院和非定点医院报销有啥区别

5、定点医院、联网医院报销比例最高最方便

以上内容，有任何疑问，欢迎到后台给我留言~

后续的文章，小哪吒妈妈将讲解以下内容：

1、广东12城医保解读(中):

普通门诊最高报销95%,慢性病门诊补贴现金

2、广东12城医保解读(下):

住院最高报销160万,有必要买商业保险吗

3、<案例>全国最好的医保,治癌症报销多少钱

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