超声内镜经典病例之异位脾外压

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　　超声内镜经典病例又来了！文末附往期系列所有文章哦~

　　文｜程桂莲 吴伟徐丽明 胡端敏

　　苏州大学附属第二医院消化科

　　来源｜医学界消化肝病频道

　　脾脏离开正常的解剖部位而异位在腹腔的其它位置称为异位脾（ectopic spleen），异位脾有两种：副脾（accessory spleen）、脾种植（splenosis）。

　　副脾是指正常的脾脏以外与脾脏结构相似、功能相同的组织，其发生可能因胚胎期始基芽融合不全或异位脾芽形成，或部分脾组织脱落主脾块发育而成，具有单独的动静脉。副脾大多较小，临床无症状，但在正常脾脏摘除后副脾可以代偿性增生，副脾CT平扫及增强影像学特点与脾类似。

　　脾种植是指由于外伤或脾切除术，脾组织通过各种不同的方式在其他部位再生，再生组织仅是未分化的网状细胞，与纤维组织形成支架后进一步分化形成内皮窦、毛细血管和淋巴细胞，最终形成脾组织。种植脾无脾门，仅有来自穿透包膜的数支小血管维持血供，CT平扫下显示稍低密度，与正常脾组织相似，稍高于肝实质，但增强动脉期缺乏正常脾组织花斑状强化的征象。

　　表1 两者鉴别要点

　　超声内镜能显示胃壁典型的五个层次（图1A），腔外脏器压迫并不改变胃壁的结构，故而超声内镜（EUS）区分壁内病变和壁外压迫的重要依据是观察隆起处胃壁是否具有正常的五层结构，这也是经典教科书上反复强调的（图1B）。

　　图1 胃壁五层结构（左：图1A；右：图1B）

　　如上所述，完整的五层结构是EUS判断外压的“金标准”。但异位脾几乎都位于胃底后壁，该区域呈弧形、倒镜探查时扫描平面难以与病灶垂直，故经典的胃壁五层结构常显示不佳，因此熟悉副脾的内部回声则尤为重要。

　　然而，异位脾外压并不多见，如何了解它的回声特点呢？其实，副脾和脾脏组织结构一致，脾脏外压十分常见，掌握脾脏的回声特点就能对偶尔出现异位脾保持警觉。脾脏位于左季肋区深部腹腔内，胃底和膈肌之间，是最常见的腔外压迫。超声探查可见胃壁结构完整，腔外为典型的脾脏结构，内部为分布均匀的点状中、高回声，强度稍低于肝脏组织，无明显的血管结构（图2）。

　　图2 高位胃体偏后壁脾脏压迫（A 高位胃体后壁大弯隆起；B 超声探查见局部胃壁五层结构完整；C 胃壁外典型的脾脏回声结构（均匀的点状中低回声））

　　CT等传统影像工具诊断副脾时常常将正常脾脏作为参照，EUS同样可以采取这一策略，下面这个副脾外压诊断并不困难，因为外侧可见正常脾脏，从这个病例我们可以看出，副脾和正常脾脏的回声完全一致，其内部为均匀的点状中、高回声（图3）。

　　图3（A 胃底贲门下方隆起；B 胃壁外可见副脾（其外侧可见脾脏结构））

　　从上例我们可以看到，在有正常脾作为参照情况下，副脾的诊断相对容易。但当患者有脾切除史，异位脾代偿增生引起外压时，副脾外压和粘膜下肿瘤鉴别对EUS术者来说将是一个严峻的挑战，接下来分享以下四个经典病例。

　　病例一

　　老年女性，有脾脏切除术病史，胃镜发现胃底后壁粘膜下隆起（图4A）。超声内镜下可见病灶呈葫芦形，位于胃壁五层结构之外，内部为均匀分布的点状中、高回声；稍旋转镜身，可见葫芦形结构由两处病灶组成，故考虑腹腔多发占位。继续反复于胃底多部位探查，未发现正常脾脏，结合病史及病灶回声特点诊断副脾（图4B、C）。随即安排患者CT检查，脾脏未见显示，胃体后缘脾区见多发软组织结节，动脉期强化欠均匀，静脉期及延迟期均匀强化（图4D），诊断副脾。

　　图4（右上：图4B）

　　病例二

　　中年女性，有脾切病史，胃镜发现胃底隆起，中央有凹陷，考虑间质瘤（图5A）。拟行内镜下黏膜剥离术（ESD）来我院行超声内镜检查，小探头发现局部胃壁结构欠清，肿块内部为均匀点状回声（图5B），改环扫EUS探查见肿块后方为膈肌，内部为均匀点状回声，考虑副脾（图5C）。结合该患者10年前因外伤切除脾脏，故诊断为脾脏切除后副脾代偿性增生外压。嘱患者在我院行CT检查，CT局部放大并重建后证实为副脾（图5D），故放弃手术。

　　图5

　　病例三

　　中年男性，胃镜考虑间质瘤（图6A）。拟行ESD入院，术前完善超声内镜检查，部分层面见病灶与固有肌层边缘可疑喇叭口（图6B黄色箭头所示），反复多个层面探查，似乎又可见胃壁完整的五层结构(图6C)，然而病灶内部不是典型间质瘤的均匀低回声，而是呈均匀分布的点状中、高回声改变，故而考虑副脾。后CT证实为副脾（图6D白色箭头）。

　　图6

　　病例四

　　中年男性，胃镜发现胃底隆起灶（图7A），超声内镜于胃底探查，见类圆形病灶一（图7B），病灶上方胃壁五层结构完整，内部呈均匀点状中高回声，但EUS下的隆起效应不明显。继续旋转探头，发现紧贴胃壁的心形病灶二（图7C），该处胃壁五层结构无法显示，故病灶与胃壁关系难以判断，但两处病灶回声完全相同（点状均匀回声），考虑多发异位脾。

　　图7

　　我们可以看到，病灶一能借助与胃壁层次关系考虑腔外来源，但病灶二与胃壁关系紧密，彼此之间的界限很不明确（视频1），故极易被误诊为胃间质瘤。探查结束，追问病史，患者有脾外伤手术史，考虑异位脾可能性大。同步安排腹部CT检查，CT证实胃底两处病灶，与超声内镜下所见完全吻合（图7D）。病灶于动脉强化期均无花斑样改变，结合患者病史及影像学表现，证实为脾种植。

　　视频1

　　EUS对于粘膜下隆起病变的判断要依靠层次起源和内部回声，对某些特殊部位，消化管壁层次显像欠佳，病灶的内部回声特点尤为重要。异位脾所致的外压性隆起多位于胃底后壁，EUS扫描平面难以和病灶垂直，加之受心脏波动的影响，胃壁结构模糊，单纯依靠五层结构的完整性来判断外压，往往给操作者带来强烈的挫败感。

　　故临床上，如遇到胃底后壁的粘膜下隆起病灶，在超声内镜检查前，一定要详细询问病史。如患者有脾脏切除病史，且探查过程中，病灶的回声表现为均匀分布的点状中高回声改变，必须要警惕异位脾；如患者无脾脏切除病史，需反复对比病灶与正常脾脏的内部回声。病灶与脾脏回声一致时，不能轻易诊断为胃底间质瘤。

　　任何病变的诊断，除了超声内镜策略外，还要结合其他影像学手段，尤其作为初学者，各种影像的综合对比可进一步提高EUS的诊断水平。超声内镜学习之路漫漫其修远兮，任重而道远，谨以小文献给仍在上下求索的同道中人……