本内容来源于《临床麻醉学进展》第二讲 整理：李璐 审校：姚婧鑫
北京天坛医院麻醉科授权转载
1. 冠心病患者围术期管理核心问题
心肌氧供需平衡的核心问题是保证心肌氧供≥心肌氧耗，氧供主要取决于心率（与舒张期时程成反比，心率增快，冠状动脉灌注减低）、心腔压力、冠脉血流量、氧含量（Hb、氧饱和度、溶解氧浓度）及冠脉灌注压（主动脉根部舒张期血压；心室舒张末压力）；
氧耗主要取决于心率（心率增快，心肌耗氧量增加）、室壁张力、前后负荷、心肌收缩力（增加心肌氧耗，如心肌力量、Ca2+、儿茶酚胺）及基础代谢（应激、体温）。
围术期心梗，是围术期一个很重要的问题，即术前、术中及术后30天发生的心梗。
围术期心梗的临床分型：
Ⅰ，由冠脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，导致自发心梗；
Ⅱ，继发于心肌氧供需失衡导致缺血的心肌梗死；
Ⅲ，疑似心肌缺血的突发心源性死亡；
Ⅳ，与PCI相关的心肌梗死；
Ⅴ，与CABG相关的心肌梗死。手术创伤应激会导致高血压、心动过速、儿茶酚胺水平增高、高凝状态等等。
其发生机制是交感兴奋性增加，氧需增加，血小板聚集，高凝状态，从而导致冠脉缺血，使氧供下降，血供进一步减少。
常规监测有血压、心率、平均动脉压、中心静脉压，但这些还不够。我们还可以进行氧动力监测，其主要参数为DO2、VO2、SaO2（ScvO2）、动静脉CO2分压差、Lactin。
我们可以通过容量治疗、呼吸调整及血管活性药物的应用来优化血流动力学（HR、BP、CO、CVP、PAWP、SVV、SVR、Hb），从而改善氧动力参数。
氧输送，指每分钟由左心室向主动脉输出的氧量：
DO2I（ml·min-1·m-2）=CaO2×10×CI，CaO2=1.36×Hb×SaO2。
DO2I正常值为520~700 ml·min-1·m-2，氧输送与CI、Hb、SaO2密切相关。达到理想氧供主要是通过调节容量（前负荷）、后负荷（SVR）、心肌收缩力、心率、血工蛋白浓度、氧饱和度实现。
氧耗量指单位时间组织消耗氧的含量：VO2I（ml·min-1·m-2）=（CaO2-CvO2）×10×CI=1.36×Hb×SvO2。VO2 I 正常值100~180 ml·min-1·m-2，氧耗与CI、Hb、SvO2密切相关。
混合静脉氧饱和度（SvO2）表示氧供（CO、SaO2、Hb）和氧耗（VO2）的差，正常值60~75%，＞65%心肺功能正常，50~60%氧储备有限，35~50%氧储备不足。
氧合不足但SvO2升高是由于动静脉血混合，或血流分布异常，或组织中毒性缺氧。分流减少了运送到组织的氧，氧耗受限，氧饱和度与动脉相似，可见于败血症。组织氧化酶功能不全，氧耗减少，但组织处于“氧饥渴”状态，可见于中毒性缺氧或者硝普钠中毒。
中心静脉血氧饱和度（ScvO2）由中心静脉导管测得，反映脑和上半身氧耗，正常值72%。ScvO2受影响较大，不能完全替代SvO2。
2. 冠心病患者围术期管理具体措施
1) 增加心肌氧供措施
a、维持冠脉灌注压：主动脉根部舒张期血压（防止体循环低血压）CO/SVR；
b、心室舒张末压力（左右心室）：合适的容量（LVEDV、RVEDV）；
c、心率：心率增快，冠状动脉灌注减低（防止心率过快）；
d、血氧含量：Hb、氧饱和度、溶解氧浓度（防止贫血、酸中毒）；
e、降低冠脉张力，避免冠脉痉挛：Poisseuille公式 冠脉血流Q=πr4ΔP/8Lη（r半径，ΔP驱动压，L管长，η黏度），冠脉口径的舒缩，以r的4次方幅度影响冠脉血流量。
术中（隐性）低血压的不良影响有：脑卒中，低血压导致低灌注，引起“分水岭脑梗塞”，术中低血压为术后脑卒中的重要诱发因素；心肌梗死、心肌缺血，MAP较基础值下降20mmHg或更多。
术后心梗或心肌缺血发生率增加，MAP＜55mmHg时间延长，术后心梗增加；肾损伤，低血压1~5min，风险增加18%，MAP较基础值下降大于20%时，急性肾损伤风险增加51%；
因此，需积极防控围术期低血压。米卫东教授指出，术中（隐性）低血压可影响术后康复，但对低血压阈值的判断标准及其不一致，并且“理论严重脱离实际”，临床处理应更加积极，宁左勿右。
2) 降低心肌氧耗措施
a、降低心室壁张力：受心室收缩压及舒张末压的影响，避免高血压及室壁僵硬度，提高心肌顺应性，维持合适的心肌收缩力及容量，应用硝酸酯类药物改善心肌舒张功能；
b、避免心率增快：应用β受体阻滞剂；
c、避免心肌收缩力过强：术前心功能好的病人，应适度地抑制心肌的收缩力。尤其对左主干、冠状动脉病变广泛者，尤其防止浅麻醉；
d、维持正常体温。
心肌缺血重在预防，控制目标为：
a、维持血压于术前平均压的20%以内；
b、平均动脉压＞55mmHg；
c、平均动脉压与心率的比值＞1；
d、特别要避免心率增快的同时血压下降。
应注意灌流量不等于灌注压，冠状动脉灌注压=动脉舒张压-左室舒张末压。
3. 冠心病患者围术期血管活性药应用
多巴胺为强心药而非升压药，冠心病患者不主张积极强心治疗，以免增加氧耗，其并不改善胃黏膜pH值，剂量增加弊大于利（＞8μg/kg/min）。
应用正性肌力药的指征为：1）PCWP＞16mmHg；2）MAP＜70mmHg或收缩压＜90mmHg；3）CI＜2.2L/min/m2；4）SvO2＜65%。
血管收缩药主要有去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素。使用硝酸甘油有效性不确定，其围术期治疗指征为：动脉压超过基础压20%；
PCWP＞16mmHg；PCWP波形上A和V波＞20mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上；ST段改变大于1mm；
区域性室壁运动异常；急性左或右室功能异常；冠状动脉痉挛。β受体阻滞剂可降低术后死亡率。
围手术期钙离子拮抗剂在ACC/AHA中没有正式建议，可选择性应用。
尼卡地平和地尔硫卓在围术期最常使用，预防动脉桥痉挛尼卡地平效果最好，其也是术中、术后严重高血压的治疗首选，血压增高的同时伴心率增快可选用地尔硫卓。
相关公开课视频：
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第40讲：冠心病人围术期麻醉相关问题与对策
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