基于语音入口的电子病历在口腔科中的应用与改进

导读：通过科大讯飞提供的语音电子病历框架及医生工作站建立完整的患者档案，为后续对患者进行追踪随访、按时复诊及病例资料回顾分析提供便利。在患者就诊中使用智能化语音电子病历，并实时反馈存在问题改进病历系统，详尽记录患者的口腔治疗史并结合中国科学技术大学附属第一医院的阅片系统和HIS中的各项检查结果及检验报告，不断完善患者的系统资料，构建每位患者个性化的数字化口腔档案。语音电子病历的应用首先为口腔医生提供了更为简易高效的操作；其次，应用语音电子病历后最大程度保存了患者的口腔临床档案，提升医院及整个科室病历存储和管理的效能；再次，通过结合阅片系统及HIS记录患者辅助检查结果的动态变化，后将结果整合入电子病历系统方便医生查看及引用；最后对接口腔门诊语音电子病历系统与医院短信服务平台，使复诊预约及提醒服务迈入自动化水平，提高患者就诊满意度。根据口腔医生临床使用语音电子病历实时改进，并通过整合阅片系统及HIS中的检查结果，后通过链接医院信息服务平台建立了完整的就诊、复诊、随访系统，提高工作效率及复诊成功率，为患者提供了更为全面的服务。

随着医院数字化的发展，智慧医院和智慧医疗已经在各级医院中得到了广泛应用，亟需建立智能化的电子病历系统。病历信息承载了患者的诊疗记录及检查结果，以往采用纸质材料作为依托，存在着易丢失，所占存储空间大，难以回顾统计分析，保存时间短等缺点，电子病历应运而生。口腔科作为与社会发展程度密切相关的临床科室，同发达国家如美国等类似，保存患者牙科情况及治疗记录为更好地服务患者奠定了基础。

人工智能现已成为互联网社会热议的主题，现也逐步应用在医疗、交通、教育等多个领域。语音识别是人工智能的研究热点之一，通过特定的语音收集设备收集语音信息，再通过语音转写服务器转变为文字，可更高效地完成电子病历的书写。中国科学技术大学附属第一医院口腔科基于科大讯飞独立研究的深度全序列卷积神经网络语音识别框架，针对语音的长时相关性进行语言建模，将音频数据转换成文本数据，为后续的信息处理和数据挖掘提供基础。

语音电子病历的构建

临床医生在日常诊疗过程中需要耗费约诊疗的一半时间用于手写病历或者键盘打字输入，且手写病历存在难以归档、患者易丢失及字迹较难辨认等问题，而键盘打字输入也为临床医生带来了工作负担，影响临床工作效率。随着社会的进步，模板化电子病历已成为各大医院的首选诊疗存储方式，其有效减少了临床医生信息录入的工作量，但模块较为固定，缺乏针对科室及医生个人习惯的适配能力。如何快捷高效地记录患者的病历信息是建立完善化电子诊疗的基础。

语音转写（Long Form Automatic Speech Recognition，LF-ASR）基于深度全序列卷积神经网络，将长段音频数据转换成文本数据，便于信息处理和数据挖掘。讯飞语音电子病历以智能语音技术和人工智能技术为核心，采用语音识别+自然语言理解的方式，良好地解决了口腔门诊临床医生病人量大、检查诊疗牙位较多导致结束后容易遗忘及病历信息难以及时处理等问题。并针对口腔门诊医生诊疗过程中存在移动的特性、检查患者时医生佩戴医用手套不便操作电脑、以及椅旁高噪音的工作环境，讯飞定制生产了一款近讲效果好、降噪能力强的无线录音设备，保证了系统的实用性和可靠性，在临床实际应用中显示了良好的效果。

在临床诊疗中，医生通过问诊和检查即时录制病历信息，语音电子病历可通过语义输入，前置激活词如“主诉”即可录入主诉信息。且根据口腔科的专业性，自动识别牙位信息及口腔科专业词汇，例如在语音表述右上6面浅龋时可自动生成为浅龋，且可自动排除医疗无关词汇，提取表述语言中的临床术语，结合定制的电子病历模板，经过智能整合牙位信息，修正标点符号，切换初复诊病历，最终生成完整专业的电子病历，实现真正意义上的人工智能语音电子病历。

在临床实践过程中，根据临床工作要求，提出了将患者医嘱中的用药信息自动生成至电子病历处理栏目，为患者用药提供便利。

电子病历系统在临床诊治中的应用

目前，医院已经存在医生工作站HIS、影像系统、临床检验系统等，并未统一集成。讯飞语音电子病历系统在医生门诊工作站建立了电子病历入口，并将临床检查结果及口腔科影像检查结果统一整合至电子病历系统中，例如患者的血常规检查结果及患牙的根尖片信息，方便临床医生的临床诊断和治疗。

由于口腔科诊疗的特殊性，存在同一患牙的多次诊疗记录，因此在电子病历系统中也自动将患者的既往病历显示于左侧，结合患牙的影像信息，方便口腔医生对患牙的转归有着更为直观的认识。且在电子病历中记录了患牙的详细信息，包括了患牙位置、缺失牙的位置数目、口腔基本检查结果、仪器辅助检查结果如根管工作长度、仪器辅助治疗情况如根管预备的型号、种植中植体的型号和角度、牙周中患者牙周袋的深度等，建立了较为完善的患者口腔信息系统。

在语音电子病历实际运用过程中，语音电子病历系统可不断深度学习口腔医学领域的固定专业术语及特殊符号等，实现语音识别和语义理解，且可根据使用习惯建立新的个人模版及科室模版，构建口腔检查相关项目词条和元素，记录信息更加科学完整。

通过电子病历系统的建立，为后续回顾统计病例信息提供了便利。电子病历记录了患者的初诊情况、疾病诊断、治疗进程及治疗效果。且可在电子病历数据库中进行疾病检索，患者检索等，临床医生可轻松获取某类疾病的病例数及病例治疗信息从而进行回顾性研究。电子病历的广泛应用可建立口腔医疗大数据平台，对现有口腔疾病进行流行病学统计分析，如统计各类疾病的发病率和患病率、疾病的年龄层分布、疾病治疗的成功率以及诊疗方式的演变。

建立电子病历系统提醒信息化平台

在口腔临床工作中，患者需要多次就诊，且复诊时间较为固定，因此患者的配合依从性直接影响疗程及治疗效果。传统复诊多采用登记于患者的病历中的方式，但病历丢失或复诊间隔时间较长等情况常导致患者未能及时就诊，导致临床治疗失败或疗程变长。

随着网络信息的普及，医院也建立了患者信息系统，并可通过医院信息平台向患者发送预约信息等。但传统的信息平台仅向患者发送预约挂号成功或预约医生停诊信息等，未能实现在患者就诊前一天通知患者按时就诊的提醒功能。

讯飞语音电子病历系统开发了预约提醒功能，当患者在诊疗完成之后预约下次复诊时间，医生可直接通过拖拽的方式将患者的基本信息（患者姓名、电话、就诊卡号及基本诊疗信息等）显示到相应的预约时间段内，根据实际情况再选择预约项即可。基于患者诊疗卡预留电话存在更改的情况，在复诊信息登记项目中自动重新拖拽修改，通过与医院短信信息平台对接，实现患者复诊，更改预约提醒功能，极大地提高了患者的复诊率，为患者提供了高质量、个性化的医疗服务。

应用电子病历所遇到的问题及解决策略

在使用电子病历应用的过程中，临床口腔医生遇到了以下语义识别及需求问题，并在与开发人员积极沟通后得到了妥善解决。

需求问题 用药处方无法选择性补录至电子病历结尾，在临床检查申请中主诉、现病史及体征需要重复录入；缺少口腔科颞下颌关节专病科特殊符号如开口偏斜及偏摆方向、口腔颌面外科多生牙位置表述及牙体牙髓科电活力测试。

解决策略：科大讯飞公司医疗团队通过将电子病历与医生工作站实时同步，口腔医生可选择性将用药医嘱加入电子病历结尾，且在电子病历录入之后建立检查申请单则能够实现主诉、现病史及体征的自动跳转，无需重复录入。针对特殊符号问题临床医生将所需求的符号类型传达给科大讯飞开发人员，其在后台将图片转成相应符号加入至特殊字符中，并将多生牙设定为特殊字符“ ”加入至牙位图中进而可详细标注多生牙的口内位置，且针对牙体牙髓科电活力测试加入了相应的测试结果选项。

语义问题 有些词句医生讲述之后不上屏；有些专有词汇缺少智能化识别改进。

解决策略：科大讯飞根据上述语义问题进行多次调试和改进，设定了重复三次上屏的规则，并让系统学习并记录这些词句，后续归纳入口腔科专有库。另外，进一步提高语音软件的学习功能，更高效地识别专有词汇，如口腔正畸科医生在表述8字结扎时系统可自动上屏输入为“8”字结扎而非8字结扎。

语音识别技术经过在医院口腔科的临床应用，减少了患者的诊疗时间，显著提高了医生的工作效率。后续还需根据工作环境工作习惯等进一步优化系统，使其更为高效稳定地服务于临床诊疗，更好地建设智慧医院，完善智慧医疗。

文章来源：《中国数字医学》杂志2018年第10期，作者及单位：蒋盼 王搂 徐冬 张志宏，中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）口腔医学中心 科大讯飞股份有限公司 中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）信息中心。

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