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汇报人：王康玲、钟海鹂、金扬磊
编辑：刘胜乐
病史汇报
病史简介
于6月4日转入中信惠州医院继续康复治疗，转院时患者神清，可对答交流，构音欠清。住院期间行全脑血管造影检查提示“1.右侧颈内动脉重度狭窄95%；2.右侧大脑中动脉重度狭窄70%；3.左侧颈内动脉轻度狭窄；4.左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤”,6月20日患者在全麻下行“右侧颈内动脉重度狭窄支架植入血管成形术+右侧大脑中动脉支架植入血管成形术”。术后患者出现意识模糊，言语功能转差，仅有单音节或双音节应答，反应明显迟钝，夜间睡眠时间减少，复查头颅MR提示“原右额颞顶、岛叶、基底节区梗塞灶较前范围增大及左枕顶叶新发脑梗塞”，患者出现言语及吞咽咽障碍，左侧偏瘫加重。
7月17日来我院神经外科住院，予抗感染、改善循环、抗血小板聚集、调脂、控制血压、加强康复锻炼等对症治疗，病情未见明显好转，患者无发音或遵嘱动作，与外界无交流，吞咽障碍，鼻胃管进食。
2018-09-03入我科继续治疗。
目前患者自主睁眼，不能执行指令，张口障碍，刺激下左上肢肌力II级，左下肢肌力III级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级。起病以来，患者精神欠佳，鼻胃管进食，睡眠较差，大小便失禁，体重改变情况因卧床不详。
既往史：有高血压病史多年，血压最高207/93mmHg。曾于2017-12-13出现左侧肢体麻木、乏力，当地医院检查CTA示“多发腔隙脑梗塞”，头颅MRI示“右侧额顶叶、放射冠、半卵圆中心多发急性脑梗死”，诊断为“脑梗塞”住院治疗，出院后患者肢体功能基本恢复，日常生活自理。
个人生活史 : 中学文化水平。生活不规律，经常熬夜，夜间睡眠时间3-4小时。
家族史：家族中无类似病史。
专科查体
自主睁眼，有瞬目，无视物追踪，不能言语，查体不配合
双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏
双侧腹壁反射不对称，左侧腱反射亢进，双侧踝阵挛阳性
左上肢、双下肢肌张力增高
肌力：左上肢肌力1级，右上肢肌力5级，双下肢肌力3级（粗测）
左侧病理征阳性
其余查体未能配合完成
评估
功能检查：
Brunnstrom偏瘫运动功能评价：左上肢Ⅰ级，左手Ⅰ级，左下肢Ⅲ级，右上肢Ⅴ级，右手Ⅲ级，右下肢Ⅳ级；
Barthel指数评定总分0分；
肌张力 Ashworth分级：左上肢Ⅲ级，左下肢Ⅰ+级，右上肢0 级，右下肢Ⅰ级。
格拉斯哥量表：
睁眼反应：有自发性睁眼反应（4分）；
运动反应：能确定疼痛部位（ 5分）；
言语反应：对任何刺激均无言语反应（0分）。
总分：9分。
改良后昏迷恢复量表（ CRS-R）：
听觉：声源定位（2分）/无（0分）；
视觉：视觉对象定位大于等于2s（2分）；
运动：自主性运动反应（5分）；
言语反应：无（0分）；
交流：无（0分）；
唤醒度：睁眼（2分）；
总分：11分/9分。
植物状态（VS ）评定标准：听觉≤2 分且视觉≤1 分且运动≤2分且言语反应≤2 分且交流 = 0 分且唤醒度≤2 分;
微意识状态（MCS ）评定标准：听觉 ＞ 2 分或视觉 ＞ 1 分或运动 ＞ 2分或言语反应 ＞2 分或交流 ＞0 分或唤醒度 ＞2 分。
考虑患者意识障碍类型为：非植物状态
辅助检查
2018-09-03 血：
超敏C反应蛋白（HSCRP）： 67.6mg/L ↑
血红蛋白（Hb）：93 g/L ↓
2018-09-03 血生化：
钠（Na） ：129.7 mmol/L↓
白蛋白（Alb）：31.5 g/L ↓
2017-12-16 MRI（第一次卒中）：右侧额顶叶、放射冠、半卵圆中心多发急性脑梗死
2018-04-23 MRI（第二次卒中）: 1.右侧额顶岛叶急性脑梗死；2.双侧半卵圆中心、放射冠、侧脑室周围白质多发缺血灶；3.左侧豆状核及右侧顶叶、右侧丘脑、右侧放射冠、右侧半卵圆中心多发陈旧性脑梗死灶；4.脑动脉弥漫性硬化，右侧大脑中动脉闭塞，右侧颈内动脉狭窄。
2018-06 CTA及造影（第三次卒中前）: 1.右侧颈内动脉重度狭窄95%；2.右侧大脑中动脉重度狭窄70%；3.左侧颈内动脉轻度狭窄；4.左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤
2018-06-22 MRI（第三次卒中）：原右额颞顶、岛叶、基底节区梗塞灶较前范围增大及左枕顶叶新发脑梗塞
2018-06-30 复查CT
2018-09 脑电图
入院诊断
1.大面积脑梗死（恢复期）
左侧肢体偏瘫
认知功能障碍
言语功能障碍
吞咽功能障碍
日常生活完全依赖
2. 血管性痴呆
3. 高血压3级
4. 颈内动脉闭塞（右侧，支架植入术后）
5. 大脑中动脉闭塞和狭窄（右侧，支架植入术后）
6. 颈内动脉海绵窦瘘（左侧）
治疗方案
①一般治疗：
低盐低脂低胆固醇饮食；良知位摆放；预防烫伤、胃内容物反流等意外发生；预防坠积性肺炎、褥疮、深静脉血栓形成等并发症。
②药物治疗：
改善脑循环、营养神经、抗血小板聚集、调脂、抗痴呆等。
②康复治疗：
高压氧治疗、偏瘫肢体综合功能训练、 电动起立床、认知功能 训练（不能配合完成）、吞咽功能训练、神经肌肉电刺激、针刺、肌内效贴等。
讨论内容
1、患者意识状态（与重度痴呆、完全性失语鉴别）
2、脑血管介入手术后患者症状加重的原因
3、治疗及预后
作业治疗室汇报
主观资料
基本资料
姓名：许清 性别： 男 年龄：67岁
病区：康复理疗病区 ID号：2758283 发病日期：2018.04.23
临床诊断：1.大面积脑梗死；2.血管性痴呆
3.高血压3级；4颈内动脉闭塞（右侧，支架植入术后）
5.大脑中动脉闭塞和狭窄（右侧，支架植入术后）
6.颈内动脉海绵窦瘘（左侧）
陈述人：患者家属 关系（父子）
1、主诉问题：左侧肢体乏力4月余
2、社会史 职业：退休人员 文化程度： 初中 兴趣爱好： 打麻将
居家环境--电梯：有 厕所：坐厕 扶手：无
家周环境--无障碍设施： 无 路面环境：平地
家庭支持：同居者： 儿子 当前照料者： 护工 家庭角色： 父亲
经济来源： 儿子骥女儿收入 医保类型： 异地医保
3、个体状态 理解能力： 不能 表达能力：不能
情绪心理：不配合
4、康复目标：家属希望能够和家人交流简单的生活自理
客观资料
1、认知功能 MOCA：无法配合，未评测
2、整体病程 Brunnstrom评估：左
上肢：II级 手：II级 下肢：III级
3、平衡与协调 ：无法配合
4、感觉与视知觉 ： 无法配合
5.PROM:肩：前屈90°，后伸20°，外展90°，
外旋60°，内旋45°
肘：伸肘80°，屈肘85°；前臂旋前15°，旋后30°
腕:掌屈60°，背伸65°，桡偏10°，尺偏15°
手指：掌指关节屈曲85°，掌指关节外展20°，
近端指间关节(PIP）屈曲100°，
远端指间关节（DIP）65°,
拇指掌指关节屈曲40°
APOM：无法测量
6、MMT：无法配合
7、肌张力：改良的Ashworth分级评定
上肢肩外展肌群II级，屈曲肌群II级，伸肘肌群II级，
前臂旋前旋后肌群II级，腕关节掌屈I级，背屈I+级，
8、手功能评估：患者无法配合评估
9、ADL评估 BADL：完全受限，依赖家人和护工
评估分析
评估存在问题：
1、上肢肌张力增高，被动关节活动度受限
2、BADL完全受限，依赖家人
3、患者态度淡漠，呼叫无任何反应，对任何事物都无兴趣，
治疗目标：
近期目标：降低左上肢肌张力，改善关节活动度
长远目标：改善患者的社交互动，改善患者BADL
治疗方案
1、上肢主要肌群徒手被动牵伸
降低肌张力，改善关节活动度
①被动牵伸肩前屈，后伸，外展，内旋，外旋；每个动作持续10-15s,三组
②被动牵伸屈肘，伸肘，前臂旋前和旋后；每个动作持续10-15s,三组
③被动牵伸掌屈，背伸，指间关节；每个动作持续10-15s,三组
2、用色彩鲜艳的物品或敲击鼓吸引患者注意力
3、利用简单的游戏物品诱发患者健侧的活动，增加配合度
言语治疗室汇报
主观资料
主观资料
姓名：许清
年龄：67岁
性别：男
临床诊断：脑梗恢复期、
血管性痴呆
客观资料
主述：发病后嘴巴紧闭
管道：鼻饲管
进食方式：鼻饲
进食所需时间：<30min
进食时需要辅助：完全依赖
呛咳：无
反流：无
痰液：白色稀痰
发热：最近三个月有
体重：无明显变化
既往史：左下叶肺炎
左侧锁骨、肋骨陈旧性骨折
高血压3级
评估分析
基础状况：
1）评估体位：端坐位（无法维持端坐位）
2）意识：认知障碍
3）精神状态：正常
4）颈部活动：左侧屈（左侧胸锁乳突肌萎
缩、左侧头部多汗）
5）右侧上肢肌张力高、踝阵挛明显、右手常躁动
呼吸功能：
1）呼吸类型：胸腹式
2）呼吸频率：20次/分
3）最长呼气时间：NT
口颜面功能
1）面部观察：无明显异常
2）口腔：NT（当棉签放进嘴里，有大量唾液
流出从嘴角）
3）下颌运动：NT（当棉签放进嘴里，有咀嚼
动作；翼内外肌松弛，牙关紧闭不明
显；K点不敏感）
4）唇运动：NT（唇紧闭）
5）舌运动：NT（当棉签放进嘴里，舌头会把
棉签从左侧移到右侧）
6）舌观察：NT（刺激后偶有左右活动能力 ）
7）软腭运动：NT
喉功能（无法配合）
1）最长发音时间： NT
2）音质： NT
3）自主咳嗽：NT
4）自主清嗓： NT
相关反射
1）咽反射：减弱
2）呕吐反射：缺失
3）咳嗽反射：缺失
吞咽功能检查（无法配合）
1）吞咽动作：启动慢
2）反复唾液吞咽试验：辅助下一次
3）饮水试验：NT
问题分析
1、严重认知障碍
2、视觉：无视固定、视追视
3、头颈、躯干、伸肌张力增高；无法维持端坐位；
颈部常左侧屈，无法维持中立位
4、吞咽认知期：无法通过视觉、味觉、触觉等
感知食物，并把食物送进嘴里；口颜面外部
感觉过敏，嘴唇紧闭
5、口腔准备期：颞颌关节紧、颜面感觉高敏、
口腔内部感觉差
6、口腔期：吞咽启动差，超过20秒
治疗目标
1、改善认知状态
2、提高视觉注视固定能力
3、提高吞咽启动速度
治疗方案
1、认知训练（给予视频、相片，感觉刺激 等）
2、视觉训练（声光注视、追视刺激）
3、吞咽任务导向训练（通过患者参与、真实食
物、视觉、味觉、嗅觉、摄食环境、摄食体
位等进行摄食训练）
4、颜面外部脱敏、颞颌关节放松各方向活动
5、口腔内部各种感觉输入 ，如：冷刺激、味觉
刺激、咽反射刺激等
6、舌骨下肌群按摩、门德尔森训练
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