不是药神？是什么药这么神？

这是 第48期 《浣熊的叨叨叨》

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编者按：是什么药这么哗众取宠呢？吸引了众多眼球，引起了公众对医药行业的广泛讨论？电影中化名为“格列宁”的格列卫，确实是能够治愈慢性粒细胞白血病的神药，然而，并不是每一种疾病都能有逆天改命的神药，毕竟生老病死是自然规律。有句歌词唱得好，叫做“从来没有神仙皇帝”——所有故事的原型，都是凡夫俗子，死亡面前，人人平等。

小浣熊说：

《我不是药神》在豆瓣收获9.0分（104541人评价）的赞誉，因为有故事原型，所以整个故事做得扎实，节奏把握得很好，不过度煽情，但观影时不知不觉就叫你热泪盈眶了——能哭得出来，一定源自一个人对于生命的关切，来自于同理心，来自于情绪的自然流淌。

故事的原型是发生在2015年的“陆勇药案”。被病友称为“药神”的陆勇，自2004年开始帮助白血病病友，从印度规模性地购入靶向药物“格列卫”的便宜仿制药而被起诉“销售假药罪”。陆勇被捕后，1002名病友联名签字的求情信递交到法院，最后公检部门撤销起诉，陆勇被释放。

然而，电影到了最后，那几段讲述这些年政府为医药改革作出多少努力的文字，特别是那个“中国进口抗癌药品已实现零关税”，真是叫人感动不起来——关税只占药品价格的很小一部分，进入内地的进口药品关税是5％~8％，在销售、流通环节，存在代理商、经销商、配送商等多道关卡，需要反复加上增值税、流转税等其他成本，这也是为什么一个进口心脏支架，到岸价760元，而医院用的时候，是3.8万元。

幸好，2018年4月27日财政部发布《关于抗癌药品增值税政策的通知》，要求自5月1日起，增值税一般纳税人生产销售和批发、零售抗癌药品，可选择按照简易办法依照3%征收率计算缴纳增值税，对进口抗癌药品按3%征收进口环节增值税——即意味着，抗癌药生产流通、进口环节增值税税率将由17%降至

3%。

1、救命药很贵，吃不起，是种什么体验？

回到电影的主题上来，影片中有个场景非常动人，警方在追查“印度假药”源头时，一位慢粒白血病老太太对警察说：

“领导，我求求你，别再查「假药」了行么。这药假不假，我们这些吃的人还不知道么？我吃了三年正版药，房子吃没了，家人也被我吃垮了。现在好不容易有了便宜药，可你们非说这是「假药」。不吃药，我们就只能等死。我不想死，我想活着。”——相信看到这里，每一个观众心里都会生出“生命无常”的不安全感，别说击溃中产阶级的心理防线，连腰缠万贯的富豪，又有几个能接得住这一招？

鸟之将死，其鸣也哀，人之将死，其言也善——向执法部门求情，只能说，现实中出现了不合法但是合理的冲突。药物是一种特殊的商品，是刚需，特别是对癌症病人而言，能保命的特效药，这是拿钱买时间的绝对刚需。

不管是在发展中国家还是美国这样的发达国家，药品定价话题，永远是处于舆论争论的漩涡中央。以商业逻辑运行的制药公司，面对利益并不会犹豫，而事关民众健康和生命，政府却也当然希望对药价有所控制。

这里举个极端案例，2015年，美国商人马丁·施莱里（Martin Shkreli）买下一种艾滋病常用药达拉匹林的发行权后，将这种药物提价55倍，原本13.5美元一片的药，一夜之间变成750美元。这个举动激怒了整个美国，施莱里成了“全美最可恨的人”。那如果药品出厂时候的定价，就已经是大部分患者根本用不起的时候，该怎么办呢？

可怕的不是所谓的“世上只有一种病，就是穷病”，而是在大病面前，没一个人不是穷鬼，但是从医生和患者的角度看，药企巨头已经每年靠这些药收入几十甚至上百亿美金了，就不能稍微少赚一点吗？“没有钱就不配活着”这种冷冰冰的话，显然让人在情感和伦理上无法接受，如果有廉价而效果相仿的其他选择，患者还有理由去选择可能令他们倾家荡产的正版药吗？像电影中的情节，正版药3.7万，印度仿制药零售2000元，批发则只需要500元——唯一的问题是，这么做是违法的。

2、为什么“原研药”很贵？“仿制药”很便宜？

首先，要明白一个定理：药品专利，保护的是整个人类的未来——我们不能因为埃隆·马斯克家很有钱，就冲进去搬走他家的彩电，抢了再说，这样的话，也许人类永远都无法实现登陆火星的梦想了。

“原研药”的开发是极难的，一种新药从研发到投产上市，需要过五关斩六将，从动物实验到临床I期、II期、III期试验，再到上市后观察试验，任何一个环节掉链子，就是以“年”为单位的时间成本，和以“亿”为单位的经济代价。

以电影中化名为“格列宁”的药物格列卫为例，从药物靶点发现，到格列卫上市，几千名科学家，40余年的努力，制药企业诺华投资超过50亿美元。为了收回这些投资，并且摊薄大规模新药研发的成本，格列卫上市价格是2.35万元——那是因为你能买到的已经是第二颗药了，第一颗药的价格是数十亿美金。比方，从1960年开始，美国国立癌症研究所与农业部投入了80亿美元，采集并筛选了十几万种植物样品，以期分离出来有药用价值的天然化学物质，希望能战胜癌症，而到1981年项目终止时，成果却只有区区一个紫杉醇。

在新药动辄十几年的临床研究过程中，还需根据临床反馈，不断改进制药工艺，一旦出现一个小的差错，就可能前功尽弃，胎死腹中——举个例子，2016年11月24日，针对阿尔茨海默病，由于临床三期研究失败，美国礼来公司宣布放弃新药Solanezumab。当天礼来的股价应声下跌 14%，事实上，这不止是礼来黑暗的日子，对于整个阿尔茨海默病新药的研发都是悲剧的一天。进行类似研究的 Biogen 和 Axovant 公司股价也分别暴跌 10% 和 18%，业界对这个领域的研发看衰一片。

有人说真傻，上十亿美金研发经费打水漂，百亿美金的公司市值缩水，礼来不知道 fail early fail cheap 吗？（大意翻译为：“情况不妙，早溜早好”）礼来必定知道啊，但研发并非全部为了商业，阿尔茨海默病 30年没有新药的惨状，强烈激发了礼来科学家的好胜心。但这个行业，注定了是要经常面对向死而生的“豪赌”，如果药企都是精明的商人主导，没有这些怀揣理想主义的冒险家，那新药的问世，就不知猴年马月了。

对于冒险家，要对他们的成功给予比暴利还要暴利的鼓励。在大航海时代，哥伦布的冒险，不是因为“世界那么大，我要去看看”的情怀，也不是去寻找远方的诗和田野——是因为他和西班牙王室约定：他将可以永远从新土地的总收入中提成 10%。另外，他还有权利购买在新土地的任何商业冒险事业中的 1/8 的股份，以及享受他们 1/8 的收益。这种慷慨到令人发指的激励，让冒险家乘风破浪，将船驶向人类未知的新大陆，资助哥伦布的意大利私人投资者和西班牙王室，和他本人一样伟大。

高利润的回报，是对药企豪赌冒险的奖赏，是鼓励他们继续发挥聪明才智和勤奋刻苦的巨大动力，也因此，解决人类病痛的各种新药，才能得到面世的机会。

而仿制药几乎完全没有研发成本，省了几亿美金和10余年时间，所以仿制药虽然便宜但仍可以很赚钱。如果不给专利药市场垄断的机会，让药企看到新药可能的暴利机会，药企是不会有任何动力做科研开发新药的。最后导致的结果就是大家都卖仿制药，制药业本身，不会有创新和进步。

当然，由于药物的特殊商品属性，政府也不会允许市场被长期垄断，对新药的专利保护一般是20年，这20年是从药物进入临床实验之前就开始算了。由于药物的开发需要10年以上，因此很多专利药上市的时候，20年专利保护期已经过了一大半了，新药在市场上真正垄断的时间其实只有几年，而只要专利过期，仿制药就会大量进入，极大地拉低药价。这也从另外一个角度解释了，药企为什么要在短暂的垄断期内，把药价定得尽可能的高，来尽快回笼资金。

3、仿制药不合法，但是合乎情理怎么办？

电影中的一句质问：“为了救人命而违法有什么错？”这是“人命大于法”的一种道德困境，谁能回答这个问题？你我说了不算，那审案子最有经验的最高法院院长？还是制定一系列法律的人大委员长？谁说了算？在我看来，这句话的真实含义并不在于争对错，而是在呼唤人道主义援助。

正常情况下，仿制药必须在品牌药的专利过期以后才能上市，比如“格列卫”的全球专利到期是2013年，在那之前，理论上其它厂家都是不能卖仿制药的，不然就是侵权，面临诉讼和巨额赔偿。那为什么印度有便宜仿制抗癌药而中国却没有呢？

因为印度政府搬出了专利法中邪门的一招：强制许可。由于医药行业的特殊性，在一般发展中国家，一些紧急救命的新药，可以获得专利侵权豁免，通常用于传染性疾病暴发，比如艾滋病、埃博拉等。但对抗癌药使用“强制许可”，还存有较大争议。而印度政府的“强制许可”却包含了几个欧美药厂最重要的抗癌药物，授权给印度本土制药厂仿制，包括“格列卫”、“易瑞沙”、“多吉美”等。印度政府给出的理由是，这些药实在太好了，但印度人民买不起，所以不好意思了。

像印度政府这种“强制专利许可”的理由像强盗逻辑，强行生产低价仿制药的行为，等同于一种抢劫，以劫富济贫的名义，抢劫冒险家，抢劫聪明人，抢劫勤奋的人。这种对新药研发冒险精神的扼杀，弊端也很明显，就是导致药企对开发针对发展中国家疾病的药物毫无兴趣，因为做出来了也卖不了多少钱，最终品尝恶果的，仍旧是印度百姓。

在中国，因为专利保护等因素，没有启动过药物强制许可制度。北京大学医学部药学院陈敬博士说，强仿制度和平行进口制度我国都有，但都缺少实施细则，无法实际操作，而且涉及国际法、大国关系和国家政治等方面，执行起来有相当难度。

而仿制药的出现，已经给医疗工作，带来了混乱和不可控因素，那些吃着由非正规途径获得的药物的患者，出现了副作用、并发症，来找医生看病，医生是指导还是不指导呢？于情，他应该帮助这些患者；于理，对于没有在我国审批上市的新药，药效和不良反应都是未知的，医生不应该私下指导，指导错了怎么办？而服药过程，欠缺安全性和有效性的把控，很多时候就是在用患者的生命来埋单……

真正的人道主义解决方案，只能在医保政策和价格谈判上，而不是说，考试题做不出来，偷瞄一眼别人的答卷，直接抄来交出去了事——没有专利药的创新，哪来仿制药的拯救生死？和现代社会的诸多难题一样，完美的解决方案需要多方力量的参与和协作，尽量采用公平的方式。药企可以自行考虑是否有足够的利润来降价，还是决定退出中国市场，而中国政府要考虑药物对中国民众的必要性，双方通过合理的博弈来达成一致。

最后，艺术是艺术，现实是现实，不要因为有了大药厂背锅，我们就忽视了市场上的无形的大手，而对于每个普通人而言，还是踏踏实实奋斗，认认真真赚钱来得比较靠谱，今后的事情，谁知道呢，谁没个马高镫短、蜚短流长时候……也希望一切都在变得越来越好，在不久的将来，相信真的会像影片的结局一般：

“别再卖你那药了，现在没人吃了。”

“为什么？”

“正版药进医保了！”

患者再也不用提心吊胆地吃“仿制药”了！

[参考文献]

1 腾讯体育，《药品流通相关行业地方税种征管现状的探索与实践》；杰出一号的博客，2012-02-22；

2 丁丁，《冒险家值得暴利》；公号“丁香园”，2018-07-05；

3 中国肿瘤时讯综述知乎黄瑞文章，《我不是药神：最讽刺的最心酸，最荒诞的最真实！》，2018-07-5；

4 菠萝因子，《药厂不是你的敌人，印度模式带不来格列卫式的抗癌奇迹》；公众号“药明康德”，2018-07-5。

编辑：航航

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