自杀前，她一切如常

今天跟大家分享一个医患故事，内容摘选程蕾蕾医生的《说句心里话》一书。（文末有赠书福利）

掀开覆盖的白色大单，她蜷缩在地上，一动不动。从 15 楼跳下来，绝无生还之理。场面没有预想中那么血腥，只有一股黑色的血液，在脑袋下蜿蜒，流动没多远，凝固了。鞋掉在花坛里，她没穿袜子，足跟骨和距骨生生裂开。真的很冷，呵气成冰。我协助心电图室值班医生把她翻过身来，露出胸口。保安师傅围起屏障。人死了也有尊严，不能这么袒露在光天化日之下。

这些年来，由于职业的缘故，我目睹过很多死亡案例，有感动，也有感慨。时间久了，渐渐变得没那么敏感。生老病死，春华秋实，是大自然的规律。

但是，今天不一样。

她一早醒来，洗漱完毕，跟同病房的病友如常寒暄。然后，走出房间，穿过走廊。值班护士从身边经过，提醒她只穿单衣太冷了。她轻轻谢过，看着护士一路小跑进入病房。然后，她继续往前走，推开消防门，攀上 15 楼的侧阳台，一跃而下。

她叫李梦洁，是我曾经的病人

我转进医生办公室。两位警察正在一边问话，一边做笔录（非正常死亡需要警察介入备案）。四十多岁的那位与其说沉稳，不如说见怪不怪。倒是二十多岁的那位小警察一脸严肃认真。他把目光转向穿白大褂的我和同事小洪。

“李梦洁是前天入院的，40 岁，是一位初中物理老师。两年前在洗澡的时候，无意中摸到左侧乳房有肿块。经过检查，确诊是淋巴瘤。”

“她得了肿瘤？恶性还是良性？”小警察抬起头来确认。

“算恶性。”我简单地给两位警官介绍了一下淋巴瘤。

淋巴系统是人体的免疫屏障。当病毒侵入人体、发生感染时，淋巴结会肿大疼痛。比如喉咙发炎时，在下巴颏的下面可以摸到肿块，那就是肿大的淋巴结。炎症消失后，淋巴肿块也会自然缩小。

而淋巴瘤，是起源于淋巴结和淋巴组织的肿瘤。表现为淋巴结肿大和局部无痛肿块，还会伴有发热、出汗、不明原因的消瘦。因为淋巴瘤是全身淋巴组织的一部分发生了病变，所以，单纯切除不能解决问题。主要采用化疗的方式。

化疗药物引起的心肌受损大多不可逆转

“生了肿瘤，绝望跳楼。”小警察皱起眉头，“不对啊，这不是心内科病房吗？得了淋巴瘤干吗看心脏？”

这个问题问得挺到位。

“她在半年前出现胸闷、气短的症状，休息充足也没得到改善，就去肿瘤科复查，发现心脏出现了问题。”我解释道。

“是化疗损伤了心功能。”小洪进一步补充。

“因为治疗肿瘤，把心脏搞坏了？”小警察一脸难以置信。

“对的。”我跟小洪同时点头。

化疗是一种全身治疗的手段，无论是口服、静脉给药还是体腔给药，化疗药物都会随着血液循环遍布全身。对于淋巴瘤，化疗是首选治疗方法。

化疗药物的治疗原理无外乎是毒杀肿瘤细胞，但其对肿瘤细胞的特异性识别并不是很精准，因此，杀敌一千，自损八百。在控制肿瘤的同时，也会损伤自身组织，病人会或多或少出现一些毒副作用，最常见的有脱发、恶心、呕吐、腹泻、便秘、白细胞和血小板减少，以及肝肾功能损害等。

除了这些较为常见的不良反应，特定的化疗药物会对特定的器官产生毒性作用，譬如治疗淋巴瘤的蒽环类化疗药物，其心脏毒性就很明显。采用蒽环类药物化疗后，超过一半的病人会出现心肌受损。采用该药治疗后长期存活的病人，其患心力衰竭的风险比正常人增加 15 倍，患冠状动脉疾病的风险增加 10 倍，因心血管相关疾病死亡的概率增加 8 倍。

因此，一些淋巴瘤病人尽管化疗效果很好，时间长了却会因为化疗药物的心血管副作用再次走入医院。

“唉，你们这些医生，怎么能把人搞成心力衰竭才治疗呢？应该提前给她想办法呀。”旁边一直默不作声的老警察忍不住发言。

“我们怎么没有想呢？”小洪反驳他，“问题是，这种药物引起的心功能损伤是一点一点发展的，等病人自己感觉到不舒服，或用常规检查方法比如心电图和心脏超声发现问题的时候，往往已经来不及了。”

我补充道：“是的，而且很多病人和家属，甚至很多肿瘤科医生，对这个问题的认识也不够，以为只要控制住肿瘤就行。实际上，现在治疗肿瘤的各种手段，像化疗、放疗、免疫抑制剂治疗等，都或多或少对心血管系统有副作用。”

蒽环类化疗药物会引起心肌细胞死亡，跟心肌梗死引起的一小片或者一大片心肌细胞死亡不一样。药物毒性导致的是弥漫的心肌细胞局灶性凋亡，一开始心脏整体功能下降不明显，但这种毒害会持续发展，日积月累，最终导致心力衰竭。

这种药物引起的心肌毒性十分隐匿，等病人感觉到心脏不舒服再去就诊时，往往为时已晚，错过了最佳治疗时机。所以，肿瘤化疗病人在接受药物治疗的同时，也要密切监测心功能，不能忽视肿瘤之外的血液生化指标的检测。

“那，她的心脏能治好吗？”小警察一边写一边问。

“不知道。”我跟小洪同时摇摇头。

我解释道：“心功能下降能不能治好，得看病因。蒽环类化疗药物引起的心肌细胞损伤不可逆转，目前还没有很好的对症治疗方法，所以，尽管李梦洁是轻度心力衰竭，我们也没有十分把握治好她。有一些人即便用了药物，病情还是会加重。”

“估计她觉得得了肿瘤，心脏问题也没什么好的治疗办法，一时想不开，就跳楼了。”老警察总结完毕，开始收拾本子，“女人就是太容易钻牛角尖。”

小警察跟着站了起来：“麻烦大家了，我们这边结束了。不过，病人生了肿瘤，最后却死在心脏问题上，连你们中山医院都没办法，说不过去！”

医生看病三法宝：语言、药物、手术刀

李梦洁来看病的时候，有几次是由一位男士陪同。我对这位男士印象很好，他跟李梦洁年龄相仿，斯斯文文的，我讲话时，他听得很用心。在排除其他病因，确定李梦洁是肿瘤化疗药物的不良反应引起的心脏问题时，那位男士还专门把我提到的几个医学名词记了下来。复诊的时候，他明显做了功课，提出来的问题很在点子上。李梦洁喊他“阿亮”。

蒽环类化疗药物的心脏毒性在李梦洁身上表现得十分典型。她化疗一年多后，上班或者做家务疲劳了，就会反复胸闷、气喘，没有力气，同时伴有失眠。化疗药物的心脏毒性绝大部分发生在第一年，心功能逐渐损伤。她来找我看病的时候，已经是轻度心力衰竭了。

心力衰竭简称“心衰”，就是心脏这个中心泵的功能衰退，不能担当推动全身血液循环的重任了。中心泵怠工，全身血流积聚，各个脏器都得不到有效的血液供应，轻者运动时出现呼吸困难、乏力并伴有下肢水肿等，重者哪怕静坐不动，也会喘息、全身淤血。

心力衰竭根据程度分为四级，从 I 级到 IV 级，渐进加重：

Ⅰ级：病人尽管有心血管病变，但日常活动无大碍，一般的体力活动没有不适感；

Ⅱ级：病人在休息时没什么不舒服，但体力活动多了，如走路久了、爬楼、拎重物，就会出现疲劳、心悸、气喘或心绞痛的症状；

Ⅲ级：病人安静休息的时候还可以，但稍微动一动，就会出现过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛症状；

Ⅳ级：病人不能从事任何体力活动，休息状态下也会出现各种难受的症状，体力活动后进一步加重。

临床上，很多心脏病人要求医生开检查单测定心力衰竭的程度。其实，心衰的轻重缓急是结合病人的运动耐受情况评估出来的，不是用检查直接测出来的。

李梦洁的心衰不严重，心功能差不多 II 级。按照常规也就是调整药物、生活规律、加强营养、适当运动，总而言之，暂时没有危险。李梦洁定期来随访，其间药物稍有调整，病情相对平稳，就是有时候看上去比较憔悴。她失眠，我建议她去神经内科看看。

上个星期，她找我看病时说想住院。我说，病情没到需要住院治疗的地步，别住院了。当我门诊结束的时候，他们还候在诊室门口。阿亮很客气地跟我说：“程医生，我们反复考虑后还是想住院，能不能麻烦您安排？”

以李梦洁的病情，如果真要求住院也符合条件，我就给她开了住院单。谁知道，住院第三天，她跳楼了！所以，刚才我站在她坠楼的花坛旁边，心里别提多懊恼了。

人死不能复生，留给亲人的是无尽的哀痛和思念。刚才小洪去跟家属谈话，其实我是特意跟过去的，想对阿亮说点开导的话。当医生的 20 年来，面对病人和家属，我的话越来越多，几乎快变成个“饭泡粥”（沪语，话痨的意思）。

早在 2500 年前，希腊“医学之父”希波克拉底曾经说过，医生看病三法宝，语言、药物、手术刀。

年轻的时候，觉得每天要回答无数遍同样的问题，口干舌燥，心烦意乱。随着年资增高，越来越有体会，虽然医生也是凡夫俗子，开门也是柴米油盐酱醋茶，但穿上白大褂后身份就不一样了，病人信任你、依赖你，医生的话语能给病人极大的安慰，其所带来的治疗效果有时候甚至超越药物和手术刀。

许多疾病，以现在的医学水平还没有办法了解，更不用说控制了。面对复杂的疾病，我们现在的认知不过是管中窥豹。这时候，医生要从心理上去抚慰病人。在病人感觉走投无路的时候，被折磨的不仅仅是身体，自卑、烦躁、不安，各种情绪相互胶着，他们最渴望听医生说一句，“会改善的，别灰心”。对于家属也是一样。

医生的语言是有力量的，是能传递能量的。

忙忙碌碌一上午，不知不觉快 12 点了，我、印江和俞明华（两位同事）这个寒假要一起带孩子去东南亚七日游。上个星期就讲好了，今天中午一起去旅行社。

到了大门口，我看见印江正站在那里跟俞明华通话。俞明华同学太不靠谱，上午的门诊还没结束，我跟印江对视一眼，没辙。等我俩办完旅游手续，俞明华还没露面，我只好过去找她一趟。

走到门诊二楼，俞明华的诊室房门还紧紧地关着。诊室门口的小屏幕上，显示她在看最后一位病人，叫柳亮。

终于，病人走出来，仔细地把诊室门关上。一转身，正好跟我打了个照面，这不是陪李梦洁看病的“阿亮”吗？！一时间，千头万绪在脑海里冒出，太多的问题在我脑子里打转。阿亮看到我也愣住了。僵持了几秒钟，他忽然给我深深鞠了一躬：“程医生，辛苦您了！真是对不住，给您添麻烦了！”说完匆匆离去。

我推开门，一屁股坐在俞明华对面。心里又是好奇又是焦虑，但我明白她不会轻易讲病人的情况。憋了半天，实在忍耐不住了：“刚才那个病人找你是不是因为李梦洁？这回你必须告诉我，李梦洁也是我的病人！”

所有顽固性失眠都和精神心理相关

俞明华瞄了我一眼：“李梦洁找你看病的时候，你没发现她失眠？”

“她说了，我让她去看神经内科，咋啦？”我不解。

“她去看了神经内科，但神经内科把她转诊给我了。”俞明华意味深长地看了我一眼，再次重复了她的经典名言，“所有的顽固性失眠，或多或少都有精神心理因素作祟。”

“神经内科把李梦洁转诊给你了？你怀疑她是……”我试探地看着俞明华。

“不是怀疑。”俞明华的语气非常可惜，非常遗憾，非常沉痛，“李梦洁是抑郁症。”

“抑郁症？”我的脑子一下子没转过来弯，“她看上去还行啊，笑眯眯的。”

“她是微笑型抑郁症。”俞明华叹息道，“她最后一次找我看病的时候，病情极度恶化，消极观念很严重。我非常担心，跟她说必须直系亲属 24 小时陪同，建议她直接转诊去上海市精神卫生中心住院治疗。”

“她不肯？”我说道。

俞明华叹了一口气：“她说她先生在国外……文化程度还真和依从性无关，告知病情的时候明明还签了字……”

生病对任何人都是一种打击，但躯体病变随着时间的推移能被病人自己和家属逐渐接受，比如得了高血压、冠心病，能坦然告知同事和朋友，交流之后得到同情、照顾和呵护；而对于心理疾患及精神疾病，病人及其家庭大多十分抗拒，不愿意主动谈及，甚至极度忌讳别人知晓。

在抑郁症中，有一种特殊的类型叫作“微笑型抑郁症”。这类病人无法正当地处理外界压力，不愿意倾诉，不愿意放弃“尊严”，说简单点，就是放不下面子。尽管内心深处感到极度痛苦、压抑、忧愁和悲哀，表面却若无其事，面带“微笑”，这种微笑并不是发自内心深处的真正快乐，而是为了应付工作、应付家人、碍于面子而违心地强作欢颜。这类病人人前云淡风轻，人后哀痛哭泣，病症难以被外人发现，也抗拒就医，孤独和寂寞格外深刻，对健康的损害极大。他们的一个典型症状就是顽固性睡眠障碍，表现为失眠、难以入睡、早醒、睡眠规律紊乱、睡眠质量差等。

微笑型抑郁症病人，需服用抗抑郁药物，同时辅以心理治疗。如果没能得到及时诊治，病人的病情很难自行缓解，抑郁心境会引起极度消极、失落，病人总是沉浸在自我谴责、自卑之中，对前途悲观绝望，最严重时会自残甚至自杀。

最初，我建议李梦洁看神经内科门诊，她拖了很久。医生给她开了安眠药，李梦洁十分抵触，不愿意吃，觉得安眠药一吃就会上瘾，而且会损伤智力。

其实，李梦洁的想法相当普遍。但实际上，当自我调整后依旧无法安睡的时候，服用安眠药是最好的方法。安眠药确实存在副作用，但能让失眠者获得必要的休息，恢复体力，绝对利大于弊。

李梦洁最终被神经内科医生说服。一开始吃安眠药的效果还不错，但没过三个月，吃了安眠药也只能睡着三四个小时。再去就诊时，医生建议她去心理咨询科。

李梦洁再次拖延，非常抗拒：“去心理咨询科干吗？那里不是看精神病的吗？”去年冬天，她实在撑不住了，第一次找俞明华看病。尽管门诊大楼里温暖如春，她却戴着帽子，裹着围巾，还架着墨镜。对她来说，看心理门诊等于承认自己有精神病，是怪物。而且，她始终觉得，自己不断得病是因为自己做错了事情，愧对父母、家庭和孩子。

俞明华给她制定了治疗方案。她的病情时好时坏，始终无法坦然面对自己的抑郁症，甚至对自己的丈夫也没有讲明病情，掩饰说只是睡不好，“睡不好的人很多的”！

最近几个月，李梦洁的病情每况愈下。最后一次，柳亮陪着李梦洁找俞明华看病。尽管俞明华反复告知其病情的严重性，但是她坚决不肯去市精神卫生中心，更别提在那里住院了。

柳亮思来想去，十分担忧。既然医生说她的病情非常严重，已经有了明显的轻生念头，随时可能自杀，让她独自回家肯定不合适。最后，他想出一个折中的办法，在心内科住院。所以，柳亮陪着李梦洁一直等到我门诊结束，要求住院。而我对实际情况一无所知。

听到这里，我终于对他俩异常执着地要求住院的原因恍然大悟。但是，住在心内科病房期间，他们对小洪叙述病史的时候，对这些绝口不提。李梦洁住进心内科病房的时候，抗抑郁的药吃完了，却没重视。首先，他们觉得住在医院等于上了保险；其次，她不愿意继续服药，怕别人发现她在吃“精神病药”。最终酿成大祸。

归根结底，李梦洁太看重面子了。她每次来我门诊的时候，用的是医保卡，但去俞明华那里却自费挂号。所以，她的病史在我们医院的电子病历系统里是脱节的，否则我早该发现她的抑郁症。有些抑郁症病人就是这样跟医生玩捉迷藏，最后把自己的生命给藏没了。

我痛心地看着电脑屏幕，无言以对。

“听到噩耗，柳亮也崩溃了。他不能去现场，不能吊唁，一切的一切，只能深埋在心里。更重要的是，他觉得李梦洁的死他也有责任，如果听医生的话，劝说她去精神卫生中心住院，或许就不会发生这样的悲剧。他觉得自己快承受不住了，也需要心理疏导，所以下午来找我了。”俞明华解开了我心中的最后一个谜团。

（篇幅原因，原文内容有删减）

“我的这些文字，可能展示了你们曾经的苦痛，但我相信这些真实的故事，将惠及更多的人，警示更多的人，挽救更多的人。”

——程蕾蕾主任医师

复旦大学附属中山医院 心脏超声诊断科

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