竹子说保：从拒赔事件，揭秘香港保险不为人知的坑！

01

前几年除了特别流行去香港买奶粉、买尿不湿外，还流行去香港买保险、打疫苗。

买香港保险，在大多数人眼里，会觉得“受骗”的机率，要远远小于内地。

这两年，香港保险逐渐步入大浪淘沙阶段，大家对其态度开始慢慢趋于理性，就竹子平时接触的部分朋友态度来讲，大体有两种：

一，对香港保险有一些初步的认识，对它的重疾、分红有一种蜜汁执着；

二，听说香港保险好，但也不知道具体好在哪。想跟风但又怕踩雷。

确实，香港保险以分红储蓄型保险为主，因为面向全球投资，理财经验也丰富，所以分红比内地高得多。

几十年下来，复利高的吓人。

不过，羊毛出在羊身上，因为香港保险的佣金很高，所以一年下来保费也要几万左右。

所以，就算收益高，但并不适合所有人。

竹子觉得，如果你自己会理财，完全没必要为了这份分红，专门跑去香港买保险。

再来说保障，香港保险以性价比著称。

同样保额下，香港保险理赔条件更宽松，保障的范围也更广，服务也更专业、规范一些。

尤其是理赔，素以“严核保，宽理赔”闻名，这就导致一部分人想当然地认为理赔更容易。

经历过几起拒赔事件以后，又说香港保险耍流氓。

但其实，和内地保险有限告知不同的是，香港保险采取无限告知，推崇的是最高诚信原则，说一不二，严格按照法律条文行事。

接下来，竹子主要结合前不久在保险圈闹的沸沸扬扬的海港城拉横幅事件，和大家谈几点有关香港保险的思考。

02

先说说这次香港保险拒赔事件的来龙去脉：

一位大陆客户在香港保险公司为其孩子投保一款重疾险，在被保人被确诊为白血病后，向保险公司理赔时遭拒赔，理由是“曾经住院，投保时有未如实告知项”。

具体的案情大致是这样的：

2011年，客户本人为自己投保；

2013年3月，客户离婚，长子由前妻抚养；

2013年4月，客户入狱；

2013年8月，客户次子出生；

2014年2月，孩子因为急性上呼吸道感染入院治疗5天，并且被诊断出继发性血小板减少、轻度贫血等症状；

2015年9月，客户给孩子在香港保X购买隽升储蓄保障计划，并且附加了子女住院护惠计划、智安心等医疗保障计划；

2016年12月到2017年9月期间，多次因病住院（网上未找到详细住院原因的披露），并且申请医疗险理赔成功；

2017年9月再次住院，被确诊为白血病，并向保险公司申请理赔；

2017年11月，保险公司下发拒赔通知书，拒赔原因投保前在2014年2月的住院记录并没有申报。

作为投保人的父亲在收到保险公司拒赔结果后，曾经尝试向保险公司申诉，保险公司维持拒赔决定。

很明显，此次拒赔的原因出在不如实告知。

香港保险坚持最高诚信原则，投保人在向保险公司投保时，要充分地披露有关于保险的所有重要事实，不应存在任何欺诈、隐瞒的行为。

之后，保险公司再根据所有重要事实，最后决定是否承保。

这也是本次案例的拒赔依据：

客户在人身保险申请书中有声明“本人没有保留任何重要的事实或资料”，但没有如实告知2014年02月的主要病史。

什么是重要的事实？

首先，作为投保人的爸爸，在2014年孩子住院时正在坐牢，很有可能对孩子当时急性上呼吸道感染住院并不知情，这种情况下的未如实告知，不属于欺诈行为，但不一定能免责于如实告知。

再就是血小板减少与之后白血病之间是否存在因果关系，其实是值得商榷的。小孩急性上呼吸道感染导致住院、血小板减少很常见，在这里却被判定为重要的事实。

在竹子看来，当事人触犯的应该是健康告知中的概括性问题。

譬如，内地的健康告知询问得非常具体，疾病名称会一一列举；

而香港保险则相对宽泛，比如其他呼吸道问题、其他任何赘生物、其他血液及血管疾病等，会将投保之前的健康异常都概括进去。

大大提高了承保的门槛，也是在投保时容易出错的地方。

再就是之前几次医疗险均成功理赔，也是本次案例有争议的地方。

竹子估计，医疗险本身就是小额理赔，保险公司在审查时会相对简单或者不做调查，也很正常。

所以这说明不了保险公司在医疗险理赔时，已经知道投保人未如实告知。因此为此次重疾险拒赔举证的成功率不大。

此外，投保人是在2015年09月投保，2017年11月申请重疾理赔，这就涉及到一个“两年不可抗辩”条款。

只是，在香港保险中，明确规定，不可抗辩不适用于重疾责任。

重疾责任，包括轻症疾病、重疾责任、末期严重疾病额外保障，任何附加于本保单的额外保障，甚至错误申报受保人的年龄、性别、国籍或吸烟习惯等，这一些情况，即使过了两年，保险公司也有权解除合同或者客户出险了不赔付。

举个简单的例子，小A由于疏忽大意，在投保时忘记告知甲状腺结节，如果不幸罹患胃癌，在香港很大概率是会被拒赔的。

可见，香港的不可抗辩条款和国内的用法是完全不同的。

03

再来看一起内地的重疾险理赔纠纷案例：

2016年4月1日，林某某给自己的孩子林某（未成年人），在平X人寿浙江分公司购买了一份少儿平X福组合，包括终身寿险、附加提前给付重疾险（重疾保额40万）、少儿长期意外保险、少儿豁免C等；

2016年11月29日，被保险人林某在学校昏厥后倒地，送医院后当天不治身亡，诊断书上写了“诊断证明书诊断死亡原因为心源性猝死?心梗?”，当天，林某父亲向保险公司申请理赔；

2016年12月26日，保险公司做出理赔通知，给付原告少儿平X福保险金人民币5740元，退还原告少儿长期意外险110.60元；并以林某的死亡，不符合重大疾病标准，不予赔偿原告重大疾病保险金40万元。

作为投保人的父亲在收到保险公司拒赔结果后，起诉保险公司，一审投保人胜诉。保险公司上诉，二审维持原判，保险公司按照重疾保险责任支付保险金40万元。

法院判决原文如下：

“被保险人林某因病死亡，其父母即两原告作为受益人主张权利，主体适格。诊断证明书诊断的内容为心源性猝死、心梗，虽加有问号，在没有进行尸检的情况下反映的是主治医师倾向性意见。被告以诊断结论加有问号而否定诊断，理由不能成立。

被告在保险合同中通过列举、释义的方式对重大疾病进行了约定，但投保人作为普通人，缺乏专业的医学知识，对列举的疾病内涵、界线不可能明确了解，对重大疾病的理解只能是字面上的理解，且被告也未进行专项的释明。当当事人对保险合同中重大疾病释义条款理解发生歧义时，首先应当按照合同所使用的“重大疾病”词句本身进行文义解释，即凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病。

根据《中华人民共和国保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。综上，原告要求被告按合同约定给付少儿重疾保险金 400000元的诉求，予以支持。”

意思表达的很清楚，重大疾病释义拗口难懂，普通老百姓由于缺乏专业知识，如果出现对疾病定义的理解偏差并且因此引起理赔纠纷，应首先站在有利于消费者的角度去解释。

这也是银保监会发布的19号文中需要整改的核心内容。

当然，此则案例并不能作为大家效仿的对象。就竹子个人而言，更加支持理赔按照合同约定说事，否则人人都认定通过打官司就能获得理赔，那保险合同只能成为一纸空文，失去原有的法律效力。

国内的法律环境偏向于支持投被保险人的利益，但并不是所有的不如实告知都能获得法律的支持，并不意味着投被保险人有任何骗保或带着严重疾病恶意投保的行为就能有机可乘。

04

保险，说到底，其实是一项融合了法律、医学的金融产品，如果你选择香港保险，那就意味着是在另一个法律环境下签订了一份金额产品合同。你必须得考虑它的另一种市场环境以及司法环境。

而香港保险的司法环境和内地还是有很大不同的，很多内地的客户对此并不是很了解，依旧用内地的保险思维去进行投保，没有做好如实告知。

可想而知，后续承担的法律风险有多大。

当然，香港保险好还是不好，竹子这里很难去判断。

但竹子有一个小建议：

收入不高、没买过保险的人，还是先用比较少的钱，在内地买几份基础的、消费型的保险，做个基础配置。

等经济基础上来了，家底厚了，再考虑去香港买大额的保单也不迟。

另外，不管是香港保险、美国保险还是内地保险，都有自己存在的价值，问题关键就在于，事先知道它的投保规则，认识这份保单，避免可能产生的纠纷。