一起来读懂心肌酶谱和心肌标志物

作者：江苏大学检验医学院 刘亦然

前言：心血管疾病是常见的对人类健康构成极大危害的疾病，而急性心肌梗死(acute myocardialinfarction，AMI)又是致使心脏病人猝死的最为主要的原因。虽然最近的十多年来随着医疗水平的提高以及最新的心肌损伤标志物的发现本病的病死率下降了将近30%，但是本病发病1小时内的死亡率仍占死亡人数的50%，因此本病的早期诊断和治疗就成了降低患者死亡率的关键所在。

目前，临床上诊断AMI一般依靠临床病史，心电图的动态演变（发病数小时内出现的异常高大且两支不对称的T波）以及心肌标志物血浆浓度的动态改变[1]。但是既往有心肌梗死病史者及高龄患者常不表现为典型的ST段的抬高，从而不利于这些类型患者的早期诊断，使其更容易发生猝死，由此可见血清心肌损伤标志物对于诊断心肌梗死有极其重要价值。而急性心梗的实验室指标主要就是临床常说的心肌酶谱和心肌标志物，因此作为检验工作者，心肌酶谱和心肌标志物就是我们在急诊检验中经常都会遇到的检测项目(且常为急查项目，要求快速准确地出结果)，这就要求我们对心肌酶谱和心肌标志物有一个全面而准确的认识。那么我们今天就来扒一扒我们熟悉而陌生的老朋友--心肌标志物！

其实对于心肌标志物和心肌酶谱所包含的具体项目，不同的文献有不同的阐述[2]。本文中笔者以临床常用的标准进行说明，并对两者的来源，时效及优劣势进行分析对比，希望通过本文能使大家对心肌标志物和心肌酶谱有一个全面而准确的认识。

（一）心肌酶谱（5项）

1.天门冬氨酸氨基转移酶（AST）:又称谷草转氨酶（GOT）

①来源：广泛存在人体各组织（心，肝，骨骼，肾，胰，红细胞内AST约为血清10倍，故轻度溶血就会使测定结果升高）。

②时效： 在AMI发生后6-12小时升高，24-48小时达峰值，持续5天或一周。

③劣势：由于存在广泛，故不具备组织特异性，而且敏感性不高（AST诊断AMI敏感性77.7％,特异性53.3％ ）,故单纯AST升高不能诊断心肌损伤，而且分子较大，6~12h才升高，24h才达峰值，远不能满足尽早干预，恢复血液灌注的要求，当今医学界已不主张AST用于AMI诊断。

2.肌酸激酶CK及肌酸激酶同工酶（CKMB）

①CK是心肌中重要的能量调节酶，主要存在于需大量耗能的器官物质中，红细胞中几乎没有，是由M和B两个亚基组成的二聚体。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉内同工酶的比例不同，CK-MB占心肌总CK的15％ -25％ 。

②时效：CK-MB在AMI发病后3—8小时血清中CK、CK-MB增高，24h达到高峰，2—3日恢复正常。

③优势：用于较早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再梗死。 CK升高的程度与梗死的面积成正比。CK-MB对AMI的敏感性和特异性均较高，是诊断AMI的最佳血清酶指标，而且CK-MB高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成功。 CK-MB的特异性和敏感性都高于总CK，故CK-MB和CK常同时测定，这样更有助于疾病的诊断和病情进展的分析。

④劣势：肌营养不良，多发性肌炎CK-MB活性也升高，故CK-MB虽可用于AMI早期诊断，但相较于CTnT特异性仍较差，特别难以与骨骼肌疾病、损伤鉴别，对心肌微小损伤不敏感。且早期诊断阳性率不高, AMI患者入院后6h内，总CK活性最佳临界点仅能达到58%的敏感性和62%的特异性。

3.乳酸脱氢酶（LDH）

①来源：LDH是无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要的酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、RBC、血小板等组织细胞的胞浆和线粒体中，其同工酶有五种。

②时效：在诊断急性心肌梗塞时，LDH水平的升高常于发作后6-10小时,2-3天达高峰，1-2周恢复正常。如果连续测定LDH，对于就诊较迟CK已经恢复正常的AMI病人有一定的参考价值，故临床上常作为CK-MB的补充检测。

③优势：急性心肌梗死发作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更显著，导致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2 ≥1作为诊断心肌梗塞的特异性指标。

④劣势：同样因其广泛分布于各个组织中，故特异性不高。

4.a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）

①来源：主要存在于人的心肌、肾和红细胞中。a-羟丁酸脱氢酶不是一个特异的酶，它是含有H亚单位和的LD1和LD2的总称。a-羟丁酸脱氢酶有较高亲和力，含H亚单位的LD同工酶可催化a-羟丁酸脱氢。所以a-羟丁酸脱氢酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。

②时效及劣势：血中升高时间较迟，同工酶检测周期较长，特异性低，血中升高持续时间长，并且溶栓时多伴有溶血，不能用于再灌注。

（二）心肌标志物（3+1项）

1.肌红蛋白

①来源：Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2％ 。 Mb分子量小，且位于细胞质内，故出现较早。

②时效：血清Mb是在急性心肌梗塞发生后出现最早的标志物之一，发病1-4小时开始升高，6-7小时达到高峰，24小时恢复正常。

③优势：Mb的阴性预测价值为100％ ，在胸痛发作2-12小时内，如Mb阴性可排除AMI，而且Mb消除很快，因此还是判断再梗死的良好指标，但同时也说明窗口期比较短。Mb峰值的高度与心肌损伤或坏死的范围、预后成正比。峰值越高，表示损伤或坏死的范围越大，Mb>2000ug/L为预后不良的指征。

④缺点：其升高还可见于缺血性心肌病、心绞痛、心肌损伤、心源性休克、出血性休克、肌营养不良症、多发性肌炎与皮肌炎、进行性肌萎缩、甲状腺功能减退、药物所致肌病等。在肾功能不全、烧伤、乙醇中毒、糖尿病酸中毒时血与尿肌红蛋白水平也升高。由此可见，Mb特异性差。

2.心肌肌钙蛋白

①来源：CTn是由结构和功能各不同的3个亚单位(CTnT、CTnI、CTnC)组成，CTnT和CTnI为心肌细胞特有，分游离和结合两种形式存在于心肌细胞中，当心肌细胞缺血受损时，游离型CTn迅速透过细胞膜释放入血，出现一个偏低的峰，所以CTn的早期阳性率较高。当发生持续性或不可逆损伤时，心肌细胞坏死，肌丝降解，引起结合型CTn释放，出现第2个峰且在血中持续时间长 。

②时效：心肌肌钙蛋白在AMI后2小时就能在血清中测出，12-48小时达高峰。

③优势：由于为心肌细胞所特有，故特异性高，临床上主要用于急性心肌梗死的诊断，而且能检测微小损伤；有较长的窗口期，TnT长达7天，TnI长达10天，甚至14天，有利于诊断迟到的急性心肌梗塞和不稳定心绞痛、心肌炎的一过性损伤；肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。胸痛发作6h后，肌钙蛋白浓度正常可排除急性心肌梗塞。

④缺点：由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差。

3.CK-MB

因为其灵敏度和特异性相对较高，故临床常将CK-MB也作为一种心肌标志物，且一度作为临床诊断心肌梗死的实验室金标准，但随着肌钙蛋白等灵敏度和特异性均高的心肌标志物的逐渐普及已慢慢被取代，具体见上文。

4.心型脂肪酸结合蛋白

作为一种新型的心肌标志物，有些医院已经在开展该项目的检测，但尚未全面普及。

①来源：心肌型脂肪酸结合蛋白 （H‐FABP）是一种存在于心肌细胞中的一种低相对分子质量的可溶性蛋白 ，在心肌细胞胞浆中含量丰富，具有组织特异度，是近年才逐渐进入临床应用的心肌损伤的早期标志物[3]。

②时效：H-FABP在AMI发生后1-3小时后急剧升高，6-8小时就可以达到峰值，而且血浆水平在24-30小时内恢复正常。

③优势：相较与目前被广泛接受的将游离血浆肌红蛋白水平升高作为早期心肌损伤的标志，HFABP被证明比血浆肌红蛋白HFABP更加具有心脏特异性，而又比肌钙蛋白在血中升高更快，因为HFABP特殊的生物学特性决定其在当心肌细胞受到急性损害时，便会快速通过破坏的细胞膜游离至血浆中，可进一步推测心肌梗死范围，还可在急性心肌梗死的溶栓治疗中作为判定溶栓后冠状动脉再通与否的重要指标，甚至可在诸如心脏搭桥术、瓣膜置换术等危险度较高的心脏外科手术中作为保护心肌的指标，故具有良好的应用前景。

5.④缺点：目前该标志物在临床认知度不高，且受限于目前检测方法，其重复性尚有待提高。

表1 各心肌标志物时效对比

总之，无论是传统的心肌酶谱，还是目前作为金标准的高特异性、高敏感性的心肌肌钙蛋白以及新型的心型脂肪酸结合蛋白，各有其优劣势且导致其异常的因素是多方面的，出现异常结果时应提醒临床医生应结合临床综合分析。而且，建议心肌肌钙蛋白和心肌酶谱同时检测[4]，因为单一的心肌酶或心肌蛋白有一定的局限性,同时检测更有助于疾病的诊断、疗效观察、预后以及病情进展的分析。

参考文献：

[1]王兰兰. 心肌标志物的分类和临床应用[J]. 国外医学(临床生物化学与检验学分册),2004,(05):385-386+389.

[2]颜晓强. 血清心肌损伤标志物对AMI的诊断价值[J]. 中国实用医药,2010,(03):106-107.

[3]]Okamoto F, Sohmiya K, Ohkaru Y, et al. Human heart-type cytoplasmic fatty acid-binding protein (H-FABP) for the diagnosis of acute myocardial infarction. Clinical evaluation of H-FABP in comparison with myoglobin and creatine kinase isoenzyme MB[J]. Clinical Chemistry & Laboratory Medicine Cclm, 2000, 38(3):231-8.

[4周丽清,李炜煊,陈社安. 心型脂肪酸结合蛋白及多项心肌标志物检测在AMI中的临床应用[J]. 医学临床研究,2004,(03):256-258.