医改GPO模式的困境与出路

近日，上海市工商局的一纸《垄断案件中止调查决定书》，又将医院GPO采购模式推到了风口浪尖。

GPO，即医疗用品集中采购（Group purchasing organizations），是指医院等医疗机构通过采购组织，集中采购药品、耗材以及医疗器械等物资，实现采购成本的优化。GPO模式在国外被证明能够有效节省医院采购成本，但这一模式来到中国之后却暴露出了“水土不服”，一方面是我国的GPO组织的设立与运转被政府相关部门垄断，作为政府集采平台的一个补充尝试，未能真正实现市场化竞争，导致医院和上游供应商缺乏自主选择权；另一方面，也更为重要的是，现有的GPO组织未能明确其非营利属性和商业定位，GPO所节省的医院采购成本到底归属于谁仍含混不清，甚至成了部分企业从医院采购环节“有利可图”的工具，乱像丛生。

GPO模式在美国的成功运用

20世纪初期，GPO模式已在美国的私立医院的采购活动中出现。通过公开、透明的市场竞争，医院将各类采购需求通过GPO这样的采购中介进行集中采购，从而达到医院降低采购成本的目的。鼎盛时期美国GPO组织多达600余家，后经过行业的整合和兼并收购，目前仍然有数十家GPO组织可供医院选择。目前，超过95%以上的美国医院都使用GPO协助其降低采购成本，而一家医院至少是2家以上GPO组织的成员单位。

从运行结果看，GPO每年能为全美的医疗机构节约10~15%的采购费用，相当于每年为各类医疗机构节省约350亿美元的采购成本，为控制美国医疗费用过快上涨起到了不可忽视的作用。另外，GPO通过集团化标准化采购，为医院提高了运营效率，惠及医院患者，为医院的长期发展打下了基础。

在美国，GPO组织一般为非营利性机构，实际上为采购服务性质组织。

从其商业模式看，GPO组织的主要收入来源包括：（a）向采购方（医院等医疗机构）收取固定金额会员费；（b）按照合同交易额的一定百分比（一般不超过3%）向上游生产厂商或者经销商收取合同管理费（最重要的收入来源）。GPO组织的支出主要是日常运营管理费用和人工成本。GPO组织的收入具有成本补偿性质，GPO的收入在扣除成本后，结余通常较少，即使有，也会返还给GPO组织的成员医院。

不难看出，GPO组织并不直接作为药品耗材买卖交易的一方参与到采购活动中赚取买卖差价。作为非营利性机构，美国GPO组织并不追求自身利益最大化，而是协助其成员医疗机构最大程度度降低采购成本，追求成员医院的利益最大化，这与我国某些GPO组织有着根本区别。

GPO模式在中国

从2016年开始的新一轮医疗体制改革的重点之一即是将在国际上通行的GPO模式引入多个城市试点，力图破解医院采购成本居高不下、医疗费用歧高的问题。经过几年的实践，目前主要形成了以上海为代表的非营利性GPO模式，以深圳为代表的GPO服务采购模式，和以华润凤凰为代表的营利性GPO模式。

（1）上海GPO

上海GPO是在上海在医保带量采购之后推出的药品采购新尝试。其GPO组织为上海医健卫生事务服务中心，是上海医改办指导下的第三方非盈利组织。

上海GPO以原省级中标药品为遴选范围，要求厂商申报GPO结算价（低于招标价，并在中选目录中予以公告）与愿意接受的供应链成本分摊，通过专家投票形成GPO药品目录。实际药品交易仍然由厂商、经销商与医疗机构在上海市阳光采购平台上进行，GPO组织并不直接参与药品耗材的买卖。

（2）深圳GPO

2016年初，具有国资背景的深圳海王集团下属子公司——深圳市全药网药业有限公司，通过承诺“药品总费用，比2015年在广东省平台上采购同等数量品规的药品总费用下降30%以上”，成功推动深圳市公立医疗机构药品采购进入GPO模式。“全药网”作为深圳市指定的唯一GPO组织，与广东省药品招标集采平台同步运行。

除了药品控费承诺之外，深圳GPO与上海GPO的主要区别在于深圳GPO组织具备GSP证书，与药品互联网供应平台的药品经销商和医院直接交易并收取一定的服务费。

（3）营利性GPO

以华润凤凰医疗集团为代表的社会资本医院集团，通过营利性GPO控制医院的采购，通过GPO组织的药品耗材买卖差价形成华润凤凰企业的经营利润，成为其从非营利性医院获取回报的主要渠道（华润凤凰2016年年报显示，基于GPO的业务分支的收入为人民币 10.11 亿元，占其总收入三分之二，GPO毛利率高达 21.7%，而GPO所带来的利润增长主要依靠其管理医院规模的扩张）。

以最早从医院供应链获利的华润凤凰为例，GPO组织主要为华润凤凰全资子公司北京佳益医疗器械有限公司(以下简称“佳益”)和北京万荣亿康医药有限公司(以下简称“万荣”)。两家公司以低价从上游供应商处买入药品耗材，再以招标价或当地政府机关设定的价格上限向其管理的医院及诊所销售，销售价与买入价的差额即为GPO的利润。

这一模式与上海和深圳由政府主导的GPO模式有着本质区别，通过营利性GPO华润凤凰把降低的医院采购成本转化成自己的企业利润，实际上并没有降低医院的采购价格也没有为医院节省采购成本。

那么，这三种模式孰优孰劣，哪种GPO模式更适合中国国情？

破解GPO模式的发展困境

笔者以为，我国GPO模式乱象丛生的根本原因在于没有明确GPO组织的非营利性和商业定位，在政府或者民营医院集团主导下的GPO组织无法通过市场化竞争提升采购效率，导致未能真正实现通过GPO“控费”的根本目的。

从国内这三种GPO的商业模式和由此产生的利益归属看，上海GPO模式更接近于美国，其GPO组织本身并不以营利为目的，而是具有社会服务功能的中介性质平台；深圳GPO模式则以提供中介集中采购服务为基础，向采购各方收取一定的服务差价；而营利性GPO模式则截然不同，通过GPO将节省的医院采购成本以采购差价的方式提取出来，形成GPO组织的利润。

应当指出，GPO模式设立的“初心”是为医院控费。完善GPO模式在我国的发展首先应当让GPO组织重新回归到其设立的初衷 -其非营利性本源。GPO存在的核心价值是通过节省医院采购成本最终惠及患者，因此GPO所节省的采购成本应该归属于医院，而不是GPO组织。GPO组织也不能直接参与药品耗材的销售，而应该成为促成医院和上游供应商之间交易的中介服务商，获取补偿性质的中介服务报酬。如果GPO组织存在收支结余，也应当全部归还给成员医院，不能让GPO成为医药流通链中的一个新的流通环节。因此，应该大力提倡上海非营利性GPO模式，避免GPO组织直接参与交易而营利。以华润凤凰为代表的营利性GPO模式与医改减少流通环节、降低医疗成本的政策方向不符，把GPO变成从非营利性医院取得营利性回报的渠道，应当坚决予以摒弃。

其次，应当充分开放GPO市场，让相关的GPO组织公平竞争。美国在医疗领域的GPO组织即使经过大规模的兼并收购目前也仍有数十家参与市场竞争。对于医院来讲，GPO组织应该是一个充分竞争的市场：符合条件的GPO可以自主决定是否参与竞争，医院也应当有选择两家以上的GPO组织的充分自由权。上海和深圳GPO模式基本由政府操办，仍具有一定的行政色彩，不利于各个GPO组织之间的公平竞争，而营利性GPO模式是由医院举办方指定GPO，更谈不上GPO之间的公平竞争，甚至还有医院举办方变相分红之嫌。

最后，应当完善相关法律法规，通过立法尽快明确GPO组织与“两票制”的关系，将目前相对成熟的实践经验以法律制度的方式明确下来，同时也应当充分认清营利性GPO模式的危害，对利用GPO牟利的行为严加禁止。应当看到，GPO模式在医改控费的政策方向上大有用武之地，然而以华润凤凰为代表的营利性GPO模式，为从医院攫取利益，把GPO变成了从非营利性医院中获取利益的渠道，徒有GPO之名，无GPO之实，无助于医院降低运营成本，也更谈不上惠及患者。更有甚者，营利性GPO模式已成为非营利性医院转移利润的手段，不仅与GPO组织非营利性属性相悖，更存在非营利性医院变相分红的嫌疑。极为严重的是，对于华润凤凰托管的多家公立医院，其竟也通过GPO模式，牺牲医院的利益，将本应属于公立医院的利润和收支结余提取转化为企业的利润，使医院本身失去发展基础，更使公立医院国有资产形成流失，极大影响了医院应有的公益职能，既不合理，更不符合医改的整体政策导向。

希望相关监管部门认清营利性GPO模式对医疗健康产业发展的危害，切实采取措施，对有关违法行为予以纠正。