所嘚瑟内~
作者丨医考君
来源丨医学之声
今天讲一个更常考常见的疾病
慢性心力衰竭
慢性心衰顾名思义
就是在原发病基础上慢慢发展而来的
我们国家是一个高血压、冠心病大国
慢性心衰可能是他们最终归宿，非常常见
因为常见，所以也是考试的重点
慢性心衰分为左心衰、右心衰和全心衰
左心衰最多见，单独右心衰相对少见
右心衰一般是左心衰慢慢发展而来形成的
若左右心衰同时存在，那就是全心衰了
今天医考君一个个来讲
慢性左心衰
搞这个还是来个图吧
你说这图多重要，每次都用到
左心衰就是左心不行了，射到主动脉血少了
这样的话，组织器官就会缺血
射不出去，那就左心、肺静脉充满了血
这时候肺内的血液也流不出来，形成肺淤血
所以左心衰是肺循环淤血和心排血量降低的表现
肺循环淤血
呼吸困难
肺部的血液流到左心房受阻
肺毛细血管淤血，使气体弥散功能降低
这是呼吸困难的主要机制
病情的不同，呼吸困难的程度也不一样
刚开始是劳力性呼吸困难（最先出现的症状）
体力活动后出现呼吸困难，休息后可缓解
因为体力活动使回心血量增加，加重肺淤血
当肺淤血到一定程度后，就会出现端坐呼吸
这时候患者不能平卧，因为平卧的时候
回血血量增加，且横膈上抬，呼吸更为困难
半卧位或端坐位的时候呼吸困难即可减轻
还有一种呼吸困难叫夜间阵发性呼吸困难
因为夜间迷走神经兴奋、小气管收缩
横膈上抬等使肺活量减小
此外平躺睡觉的时候回心血量增加
咳嗽、咳痰、咳血
肺泡和支气管粘膜淤血，刺激咳嗽反射
夜间或平躺时候肺淤血加重
所以咳嗽也加重
醒来坐着就舒服点
肺淤血时支气管黏膜也淤血水肿
呼吸道分泌物增多，从而咳痰
严重肺淤血时肺毛细血管压力增高
从而导致血管中的水溢到肺泡中
这也是咳痰发生的因素之一
肺毛细血管压力增高
血管中红细胞就挤出来了
所以可以出现痰中带血
他与急性左心衰大量粉红泡沫痰有程度上区别
器官灌注不足的表现
左心衰竭了，左心射到主动脉的血量就少了
从而使全身组织器官灌注不足
肌肉缺血缺氧就会感觉疲乏无力
脑子缺氧就是感觉头晕
肾脏血流少了就会少尿甚至肌酐、尿素氮升高
肺部湿啰音
肺淤血时肺毛细血管压力增高
血管中的水渗到肺泡中
肺泡中气体冲击水后就会发出小水泡音
就是传说中的湿啰音
一般湿啰音的多少根病情正相关
不过全心衰是个例外，下面会讲
慢性右心衰
先上图吧，都是根据此图推理
右心室射不出去血了
血液瘀滞在右心室右心房
从而导致上下腔静脉回流障碍
回流障碍的话
血都瘀积在外周静脉和毛细血管中
所以他是以体循环淤血为主要表现
消化道症状
血液淤积在胃肠道
就会引起腹胀、恶心、呕吐等
此外还有一个因素是肝脏淤血
胆汁分泌量减少，消化功能也会降低
水肿
上下腔静脉回流障碍，导致体循环淤血
淤血时候毛细血管压力增高
血管中的水分就溢出到组织中去了
水往低处流
所以开始的时候出现在身体低垂的部位
站立或座位的时候出现在双下肢
卧床的病人出现在腰骶部
因为这种水肿是组织中间水分多了
是可以按下去的，所以叫凹陷性水肿
如果水溢出到胸、腹腔中
就会引起胸水、腹水
颈静脉征
上腔静脉回流障碍
颈静脉血当然也没处流啦
这不颈静脉血就多了，鼓起来了
这就是我们所说的颈静脉充盈
右心衰肝脏也淤血了，这时候我们按压肝脏
肝脏的血液就通过下腔静脉挤入右心房
右心房完全没空间继续装血了
颈静脉的血完全没处流而出现充盈
这就是肝颈静脉反流征阳性
肝脏肿大
肝脏淤血了，那肯定会肿大啊
肿大的肝脏，牵拉肝包膜
按压的时候就会出现肝脏压痛
长期的肝脏淤血，还会导致心源性肝硬化
全心功能衰竭
刚才说到右心衰常继发于左心衰
为什么？大家看图来推理
左心衰时候，左心里面大量血射不出去
这时候肺静脉—肺—肺动脉压力都依次高了
肺动脉血压高了，右心室后负荷不就大啦
这时候右心室需要很大力气才能射血
慢慢的右心也衰竭了
这不就全心衰了嘛
那全心衰是不是左心衰+右心衰的表现呢
且看医考君推理
左右心衰竭，整个心脏都不行了
那心排出量肯定会减少，对不对
对，这时候肯定会有全身灌注不足的表现
但是 但是 但是
肺淤血和呼吸困难症状反而减轻
什么鬼?
我们说到左心衰左心射不出去血
从而导致肺的血流不出去，导致肺淤血
但是同时发生右心衰的时候
右心不行了，射到肺动脉的血量也少了
进入肺的血量少了，那肺淤血当然减轻咯
明白否？老铁
还有点时间，咱们把辅助检查也讲一下吧
医考君希望老铁们好好学习
理解了这些知识，能记一辈子，无限财富
实验室检查
利钠肽
当心脏容量负荷或压力负荷增加
心肌受到牵张或室壁压力增大时
心脏合成和分泌BNP(B型利钠肽)
N末端利钠肽前体(NT-proBNP)
如果这两项阴性的话，基本可以排除心衰
如果BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L
心衰可能性很大，但是其他原因也可以导致升高
若左心肥厚、心肌缺血、感染、肾功不全等
肌钙蛋白
我们知道肌钙蛋白是心肌坏死标志物
那么慢性心衰检测这个干嘛的呢
上面说到慢性心衰主要原发病是
高血压和冠心病
它俩都是急性冠脉综合征的高危因素
所以检查肌钙蛋白主要是为了
明确是否有急性冠脉综合征存在
当然严重心衰的患者也可以升高
如果肌钙蛋白跟利钠肽同时升高
这个预后就不太好
心电图
心力衰竭本来是无特异性表现
但是做心电图能够帮助判断有无
心肌缺血、各种心率失常等
这些情况能加重心衰的啊
所以要及时发现并处理
X线胸片
左心衰肺静脉压力增高
胸片上可以看到肺门血管影增强
肺动脉压力增高
在胸片上可以看到肺动脉增宽影
慢性肺淤血的时候，肺小叶间隔积液
在X线上可以看到
在两肺下叶外侧可形成水平线状影
长约1-3厘米、宽约1-2毫米的水平横线
这就是传说中的Kerley B线
是肺淤血的特征性的X线表现
超声心动图
他可以看到心脏外形、各个心腔以及瓣膜情况
同时能看到心脏的血流情况，很直观
所以是慢性心衰最主要检查（敲黑板）
评估收缩功能
一般用射血分数来判断心室收缩能力
就是看他每次把心室内的血液射出去多少
正常左室射血分数（LVEF）≥50%
右心室射血分数为≥40%
心衰的时候射血分数明显降低
评估舒张功能
心室舒张障碍不是也可以导致心衰吗
我们可以用他来看心脏舒张时血流情况
来判断心室的舒张功能
舒张早期的最大充盈速度为E峰
舒张晚期（心房收缩）最大值为A峰
如果心脏舒张功能正常的话
心室一开始舒张的时候
血液蹭蹭的由心房到了心室，所以E峰高
到了舒张晚期的时候，所剩的血流不多了
血流量就小了， A峰低 了
所以正常人E/A应该不小于1.2
如果心脏舒张功能障碍的话
血液只能慢慢的抽吸到心室内
所以E峰降低
血液慢慢流
到了舒张末期还有很多血没有流完
所以A峰增高
所以这时候E/A就降低了
此外还有心脏磁共振检查
这个是评估心室容积和室壁运动的金标准
对于怀疑是因冠心病导致心衰
为了明确诊断，可以行冠脉造影检查
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