精选文献 | 成人前臂骨干骨折的治疗

作者：王晗煦

单位：上海交通大学第六附属医院

来源：国际骨科学杂志

在上海举办的AO创伤基础教育班上，来自新加坡中央医院的Joyce Koh Suan Bee教授以“成人前臂骨干骨折的治疗”为题详尽阐述了前臂骨干骨折治疗原则和手术技巧，在与会者中引起强烈反响。作为报告的翻译，笔者受益匪浅。现征得Joyce教授同意，特将报告内容整理成文，供骨科同道们分享。

前臂骨干骨折约占所有骨折的１０ ％～１４％，有５ 个关节与尺、桡骨相关，骨折后往往需要手术治疗，按照关节内骨折的原则进行处理。前臂双骨干骨折通常由高能量损伤造成，偶由站立位跌倒所致，损伤机制多为暴力经手部沿前臂轴向传导。

１前臂解剖特点

前臂活动由５ 个关节协同完成：肱尺关节、肱桡关节负责肘关节屈伸功能；肱桡关节、上尺桡关节与下尺桡关节联合完成前臂旋前、旋后活动；桡腕关节则是腕关节活动的基础。此外，完整的骨间膜能确保桡骨围绕尺骨旋转，对前臂旋转活动至关重要。可见，前臂功能的解剖学基础较为复杂，它浑然是一个由尺桡骨、骨间膜及５ 个关节协同运作组成的整体关节。因此，前臂骨干骨折需视作关节内骨折，其治疗目标除恢复骨干长度、力线和旋转对位外，还要解剖复位上、下尺桡关节，使前臂得以恢复完全的旋前、旋后运动功能。

２治疗原则

对前臂骨干骨折进行内固定以重建前臂稳定性时，需考虑骨折损伤机制和软组织情况，从而做出理想选择。对于简单骨折，应进行绝对稳定固定；若为复杂骨折，无法进行绝对稳定固定，则应采用相对稳定固定，目的是便于术后早期活动及利于骨折愈合和后期功能康复。

２.１ 诊断及临时处理

首先要了解患者的外伤史、是否伴有其他损伤、前臂皮肤和软组织情况及肢体远端血运和神经症状。Joyce 教授强调，肿胀伴有被动牵拉痛是骨筋膜室综合征最重要的早期征象，一经发现，须及早行前臂切开减压。前臂摄片须包含肘关节和腕关节，特殊类型的骨折如孟氏骨折、盖氏骨折可能需要CT或 MRI检查辅助诊断。对闭合性前臂骨干骨折患者，需要临时行肘关节石膏固定，以减少患者疼痛、骨折部位内出血，降低神经血管损伤风险。对开放性前臂骨干骨折患者，需静脉滴注抗生素，进行破伤风预防注射，临时处理伤口如伤口冲洗、无菌辅料覆盖等，以备早期外科清创。

２.２AO分型

前臂骨干骨折AO分型：Ａ１ 型为单一尺骨骨干简单骨折，Ａ２ 型为单一桡骨骨干简单骨折，Ａ３型为尺、桡骨双骨干简单骨折；Ｂ１ 型为单一尺骨骨干楔形骨折，Ｂ２ 型为单一桡骨骨干楔形骨折，Ｂ３ 型为尺、桡骨双骨干楔形骨折；Ｃ１型为桡骨干简单骨折合并尺骨干复杂骨折，Ｃ２型为尺骨干简单骨折合并桡骨干复杂骨折，Ｃ３型为尺、桡骨双骨干复杂骨折（图１）。

图１ 前臂骨干骨折AO分型

２ .３ 手术指征

前臂骨干骨折手术指征为：①尺、桡骨双骨折；②成角大于１０°、旋转移位大于１０°、有移位的单一尺骨或桡骨骨折；③ 孟氏骨折、盖氏骨折、Essex-Lopresti损伤；④所有开放性骨折。

２ .４ 手术时机

对闭合性前臂骨干骨折应及早进行手术。对于GustiloⅠ、Ⅱ及ⅢＡ 型开放性前臂骨干骨折，可行一期冲洗、清创、切开复位内固定；对于于Gustilo Ⅲ Ｂ、Ⅲ Ｃ型开放性前臂骨干骨折，先行彻底清创、外固定支架固定，待软组织情况稳定后再行内固定。如患者为多发创伤，必要时应采取创伤控制手术。前臂骨筋膜室综合征一经发现，立即手术切开减压，否则可能造成灾难性后果。

２ .５术前计划

通常患者采取仰卧位，因此伸肘时可使用前侧入路，屈肘时可使用后侧入路。最常用的手术入路 入路、掌侧Henry入路和背侧尺骨入路。因前臂背侧为尺桡骨张力侧，钢板放置于背侧能提供更好的生物力学强度，而钢板放置于掌侧能提供更好的软组织覆盖。因此，手术入路的选择取决于骨折部位、解剖特点及软组织情况。

背侧Thompson入路适用于桡骨近端骨折，其避开了经前侧入路可能损伤的神经血管结构。然而，经此入路仍须注意保护骨间后神经，其位于距肱桡关节４ ｃｍ 处，可在旋后肌附着处分离，操作时令前臂旋前有助于保护此神经并使之远离术野。

掌侧Henry入路适用于桡骨干骨折，尤其是桡骨干中远段骨折，其临床应用最为宽泛，是桡骨切开复位内固定的经典入路。术中分离深层软组织时，需由远及近依次分离５ 块肌肉，分别为旋前方肌、拇长屈肌、旋前圆肌、指浅屈肌和旋后肌。剥离旋前圆肌时，令前臂旋前以便于暴露；与之相应，令前臂旋后以便剥离旋后肌。由于掌侧Henry入路位于肱桡肌与旋前圆肌及桡神经与正中神经支配区之间，因此对前臂神经损伤较小。然而，在前臂近端手术操作时应注意保护骨间后神经，因为它可能直接附着于桡骨近端，甚至在剥离桡骨近端后侧骨膜时就可能将其损伤。

背侧尺骨入路适用于尺骨骨折，此处皮下软组织较少，手术损伤血管神经的可能性不大，还可避免损伤骨间膜，减少异位骨化发生的可能，便于暴露。尺神经皮支在尺骨茎突水平由掌侧向背侧走行，剥离软组织时应注意保护此神经。此外，老年患者由于皮肤条件不佳，不应直接从背侧尺骨脊处切开皮肤，应从尺骨旁肌间隙切开，以有足够的软组织覆盖内固定物，从而减少切口并发症。

３手术技巧

对前臂骨干简单骨折和楔形骨折最好采用绝对稳定固定，对前臂骨干粉碎性骨折可使用桥接钢板进行相对稳定固定，但仍需维持前臂尺桡骨原始长度、力线和旋转对位，同时需要注意复位桡骨弓结构。对尺、桡骨双骨折，宜先复位简单骨折，再复位复杂骨折；若尺、桡骨皆为复杂骨折，则先复位桡骨以建立前臂稳定性，然后屈肘以复位尺骨骨折。

典型病例１ ：患者男性，２７ 岁，踢足球时摔倒，闭合性损伤，右肘及右前臂中重度肿胀、活动受限，Ｘ线片显示右前臂孟氏骨折合并肱骨远端骨折（图２ａ）。术中先行肱骨远端切开复位内固定，而后复位尺骨（图２ｂ、ｃ）。术中肘关节侧位Ｘ 线片显示，尺骨初步复位并用锁定加压钢板（LCP）临时固定后桡骨头仍处于半脱位（图２ｄ）。在调整尺骨近端背侧角（即尺骨干背侧皮质与鹰嘴背侧皮质的夹角，PUDA）后，桡骨头复位。处理孟氏骨折时，只要尺骨获得准确复位，桡骨头通常会自动复位。因此，如非必要，不必一期修复环状韧带，肘关节仍可达到良好的功能预后。

图２　前臂孟氏骨折切开复位内固定　ａ．前臂正侧位Ｘ 线片显示尺骨干骨折短缩移位，桡骨头脱位，肱骨远端骨折移位ｂ．术中正侧位透视影像显示肱骨远端骨折复位内固定　ｃ．术中透视显示尺骨临时固定后桡骨头仍脱位　ｄ．术中透视显示尺骨解剖复位固定后桡骨头复位

典型病例２：患者女性，８５ 岁，行走时摔倒，左手撑地致桡骨远端骨折短缩，尺骨远端骨折移位，闭合性损伤，无明显神经血管症状（图３ａ）。手术切开解剖复位桡骨，加压接骨板内固定，达到绝对稳定。桡骨解剖复位后尺骨远端骨折自动复位，远侧尺桡关节解剖位置满意，稳定性好，不需要另行内固定（图３ｂ）。术后桡骨骨折一期愈合，尺骨骨折二期愈合，功能恢复良好。

图３　桡骨干骨折合并尺骨远端骨折切开复位、加压接骨板内固定　ａ．术前正侧位Ｘ 线片显示桡骨中远段骨折短缩移位，尺骨远端骨折移位　ｂ．术后正侧位Ｘ 线片显示桡骨解剖复位，尺骨远端骨折自然复位.

对于盖氏骨折，若复位桡骨骨折后尺骨仍脱位或半脱位，这可能是由于桡骨骨折未能解剖复位引起，此时如果强行复位尺骨头并进行内固定，很可能引起畸形愈合，导致前臂功能障碍。手术恢复桡骨解剖形态后，尺骨头脱位即可得到纠正。复位桡骨时还应注意桡骨弓的形态，否则会导致前臂旋转功能障碍。

Rouleau 等测量５０ 例患者双侧PUDA 进行尺骨近端形态学研究，得出PUDA 平均为５ ．７°（０°～１４°）（图４）。测量PUDA 对尺骨近端骨折，尤其是孟氏骨折解剖复位有重要意义。尺骨复位后桡骨头仍半脱位的最重要原因是忽略了PUDA 的存在。重建PUDA 对于应用解剖型钢板复位尺骨近端粉碎性骨折，预防畸形愈合、骨不连也有重要的指导意义。

Windisch 等在一项尺骨近端形态学研究中测量７４ 例尸体标本，得出尺骨近端内翻角平均为１７．７０°（１ １°～２８°），从尺骨鹰嘴到PUDA 顶点的距离平均为８５．４０ ｍｍ （６５．０～１ １０．０ ｍｍ），内翻角顶点处尺骨干宽度平均为１６．００ ｍｍ （１ １ ．０～２３．０ ｍｍ）；后缘至骨间缘平均距离为３．５３ ｍｍ （１ ．０～７．０ ｍｍ），前缘至后缘平均距离为１２．４５ ｍｍ （４ ．１ ～１７．０ ｍｍ）（图５）。在使用背侧钢板，尤其是非解剖型钢板固定尺骨近端骨折时，需注意复位此内翻角，否则可能导致复位不良以至畸形愈合。

图５ 右肘关节解剖后面观

注： α表示尺骨近端内翻角； ；① 表示尺骨鹰嘴顶点到尺骨近端内翻角顶点距离；② 表示尺骨干宽度；③ 表示尺骨内侧缘到尺骨后缘距离；④表示尺骨骨间缘到尺骨后缘距离

Joyce 教授指出，正常人群肘关节侧位Ｘ 线片上，桡骨近端解剖轴与肱骨小头中心点在同一条直线上（图６）。复位尺骨鹰嘴复杂骨折时，此线段可作为术中复位标志：尺骨鹰嘴粉碎性骨折复位时，如果难以确定尺骨鹰嘴是否准确复位并与肱骨滑车准确咬合，可先将桡骨头解剖轴对准肱骨小头中心，并用克氏针将其临时固定，再进行尺骨鹰嘴复位，此时往往能达到满意的功能复位。

图６ 屈肘位侧位 Ｘ 线片显示桡骨干近端解剖轴正对肱骨滑车中心

骨折复位、钢板置入并固定后，需常规透视检查尺桡骨力线，确定肘关节屈伸和前臂旋转功能是否受限，然后修复旋前圆肌和旋前方肌桡骨附着点，肌肉筋膜不予缝合。若前臂肿胀较轻、软组织张力较小，可一期缝合切口；若软组织张力较大，因尺骨背侧切口软组织覆盖薄弱，优先缝合尺骨背侧切口，掌侧入路可采取负压吸引敷料覆盖，待肿胀消退后二期关闭切口。

对于前臂骨干骨折是否需要植骨以及植骨确切指征，至今仍无定论。一般来说，前臂血运较好，尺、桡骨骨不连发生率低；粉碎性骨折通常不需要一期植骨。但对于骨质疏松及骨皮质缺损较大的患者，自体髂骨松质骨植骨有利于骨折愈合。

４术后处理

术后可立即开始手指活动，术后５ ～７ ｄ 在支具保护下开始前臂旋转功能锻炼。术后直至骨折愈合，应对软组织并发症保持足够的重视。通常情况下，前臂骨干骨折临床愈合需要３ 个月，此时大多数患者可完全恢复日常活动，而从事对抗性运动的运动员前臂恢复足够的骨骼强度和肌肉力量可能需要６ 个月。

征文

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