家长必读，一文看懂上海少儿医保和少儿住院基金，附办理指南

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9月，开学季，
家长朋友们要给孩子交下一年度的少儿医保和少儿住院基金了， 但是你了解它们吗？

能解决啥问题?

它们有哪些保障?如何报销?

欲知详情，请看下文详解。

适用对象

1、城乡居民基本医疗保险（本市户籍的中小学生和婴幼儿）：

①本市户籍的18周岁以下人员；18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生、持《中华人民共和国残疾人证》或者仍在进行大病医疗的辍学人员。

②持有《上海市居住证》积分达到标准分值人员的18周岁以下同住子女，以及18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生。

积分达标人员如何增加随员？如何为孩子办理上海医保？附中小学生和婴幼儿看病指南

2、少儿学生基本医保制度

上海少儿住院互助基金是由上海市红十字会、市教育委员会、市卫生和计划生育委员会（原市卫生局）于1996年联合创建的公益性、非营利性的医疗保障互助基金，覆盖全市220余万名0-18周岁的常住少年儿童，已成为本市城乡居民基本医疗保险（中小学生和婴幼儿人群）的主要补充保障制度。

互助基金遵循互助共济的原则，由广大少儿家长每学年度缴纳一定费用，实行全市少年儿童住院和大病专科门诊医疗费用的统筹、风险共担，每人每学年最高累计支付金额可达20万元。

截至今年5月，少儿住院互助基金累计参保达4200余万人次，同期为166.6万人次患病少儿支付费用达20.3亿元。

①本市范围内依法设立的托儿所、幼儿园、中小学校（含中专、技校、职校、特殊学校）的在籍在册学生（儿童）。（备注：上海少儿住院基金，无论户籍，在校学生都可以参加）

②本市户籍的学龄前未入托入园儿童（包括《上海市居住证》达标准积分人员的同住子女）。

③本市户籍的18周岁以下（指1999年9月1日以后出生，下同）未入学残障少儿与辍学学生（包括《上海市居住证》达标准积分人员的同住子女）。

④本市户籍的20周岁以下（1996年9月1日以后出生），且第1年复读的高中复读生（包括《上海市居住证》达标准积分人员同住子女），并能提供就读学校出具的证明（须为全日制，且学时为1年）。

⑤本市户籍的18周岁以下已参加2017年度居民医保，在外省市、境外就读的学生（须提供居民医保参保凭证和所在学校就读证明）。

⑥父母持有效期内《上海市居住证》，在本市医疗机构出生的0-5周岁（满月后起）未入托入园的非本市户籍儿童（须提供本市医疗机构签发的《出生医学证明》）。

⑦本市户籍人员的0-5周岁未入托入园、且已参加2016年度居保的，暂未报入本市户籍的子女（须提供居保参保凭证）。

⑧上海市监狱管理局下属农场（白茅岭农场、军天湖农场），上海市农场管理局下属农场（上海农场、川东农场、海丰农场、黄山茶林场），宝钢集团上海梅山有限公司（以下统称“飞地”）职工子女中，具有上海户籍，在当地托幼机构和中小学校就读的在校学生（儿童），与长期在当地居住的18周岁以下散居少儿。

⑨在沪外籍人员子女学校（国际学校）就读的学生。

享受医疗保障待遇

1、居民医保的医保待遇（本市户籍的中小学生和婴幼儿）

全年累积300元以上才可以报销

①门急诊，在一级医疗机构就医的，支付比例为70%；在二级医疗机构就医的，支付比例为60%；在三级医疗机构就医的，支付比例为50%。

②居民医保住院待遇

2017年起付标准为：一级医疗机构50元；二级医疗机构100元；三级医疗机构300元；

支付比例为：在一级医疗机构住院的支付80%；在二级医疗机构住院的支付75%；在三级医疗机构住院的支付60%。

2、参加少儿住院基金待遇

参加少儿住院互助基金少年儿童，因伤、病住院，按照划区定点医疗规定，凭少儿住院互助基金医疗证和住院结算证明单，可以享受以下待遇：

① 院时可免交应由互助基金支付的部分预付金。

②出院时，凡参加“居保”者，可报销的住院医疗费用先按上海市城镇居民基本医疗保险规定支付，余下部分扣除起付标准由少儿住院互助基金支付100%；未参加“居保”者，可报销住院医疗费用的50%扣除起付标准后少儿住院互助基金支付。（起付标准：三级医院300元、二级医院100元、一级医院50元）。部分病种实行最高限价支付

③因患白血病、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、血友病专科门诊治疗以及肾透析和肾移植术、肝移植术、造血干细胞移植术后的抗排异药物治疗费用，少儿住院互助基金也可按规定报销医疗费用。

* 一般疾病住院治疗，最高限额为：每人每学年10万元。大病住院与出院后专科门诊治疗费用，最高限额累计为：每人每学年20万元；大病专科门诊，暂不设起付标准。罕见病：苯丙酮尿症患儿，按规定报销添加药物的食品；戈谢氏病、法布雷斯病、庞贝病、粘多糖病特殊药物治疗，最高为每人每学年10万元。

办理登记手续

1、居民医保办理登记手续（本市户籍的中小学生和婴幼儿）：

　中小学校在册学生和在园（所）幼儿，由学校和托幼机构统一办理登记缴费手续和代为收取个人缴费。2017年标准为110元。

　　未入园小朋友该如何办理呢？

　　上海户籍小朋友可在符合规定的时间内携带本人身份证、委托他人代办须代办人身份证、户口簿复印件、至邻近的街道（镇）医保服务点申请办理本市城镇居民基本医疗保险。

　　对于外地户籍的小朋友要享受上海居民医保，需要符合一定的条件。

　　根据上海市医保政策规定，持有《上海市居住证》且积分达到标准分值（120分）人员的子女在本市和外省市无任何医疗保障待遇的情况之下，可在符合规定的时间内携带本人身份证、委托他人代办须代办人身份证、户口簿复印件、所持的《上海市居住证》原件和复印件、《上海市居住证》积分通知书原件和复印件至邻近的街道（镇）医保服务点申请办理本市城镇居民基本医疗保险。

　　根据上海市医保规定，新符合条件参保人员需参加当年居民医保的，登记截止期为当年的11月20日，缴费截止期为当年的11月30日，参保人员按照年度标准缴费后，自缴费的次月1日起至当年12月31日享受相应的居民医保待遇。

　　另外，新参保且没有社保卡或医保卡的人员，医保服务点在参保人员完成缴费后，应制作并发放医保卡和就医记录册。

　　在开展2017年度城乡居民医保登记参保受理工作之际，市医保部门希望符合条件的居民在规定期限内及时办理登记参保手续，逾期参保将设置3个月等待期，等待期满后方可享受城乡居民医保待遇。

　　有关参保登记和缴费的办理地点、办理流程，可以拨打医保服务热线962218咨询，或登陆医保网站www.shyb.gov.cn查询。

2、办理少儿住院基金参加手续

①中小学生、幼儿园儿童每年9月份由学校统一办理

② 0-5周岁学龄前儿童于每年9月份到所属街道、镇医院办理

③18周岁以下的未入学残疾少年儿童于每年9月份到所属街道、镇医院办理

④新生儿满月后30天内到所属街道、镇医院办理

统一参保收费时间为：每年的9月1日至9月30日。未在统一收费时间参保的续保人员，可向所属区（县）基金办申请补缴参保，并设置3个月等待期，等待期满后方可享受基金支付待遇。

收费标准：0-5周岁儿童（指2011年8月31日以后出生）每人100元，6周岁以上少儿（指2011年8月31日及以前出生）每人90元，比去年略高；

⑤在本市居住的沪籍孤儿的缴费，由孤儿所在抚养机购到所属区县集体办理参加手续。

上海2017学年少儿住院基金本周五起集中参保缴费！0-5岁100元、6岁以上90元

不属于报销范围

1、居民医保（本市户籍的中小学生和婴幼儿）

①在国外或者境外发生的医疗费用。

②在非定点医疗机构发生的住院或门诊大病医疗费用。

③不符合少儿学生基本医疗保障诊疗项目、服务设施、用药范围和支付标准等相关规定的医疗费用。来源：来源：上海医保、上海市红十字会；部分图片来源：网络 编辑：鲁申君

2、少儿住院基金

①挂号、伙食、陪客和观察室、家庭病床、联合病房、特需病房、康复病房和社会办医的费用。

②未在规定的划区定点医疗单位住院医疗的费用。

③市卫生局、市医疗保险局和市少儿住院基金规定应当自理的费用。

④自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故所发生的费用。

⑤因参与违法活动造成伤残所发生的治疗费用。

其他

1、居民医保有关规定：

①参加居民医保者，至外省市临时逗留期间，在当地医保定点医院发生的急诊住院医疗费用，可凭本证、急诊入院病史、出院小结、医疗费收据、明细账单等，到所属区基金办申请报销。

②参见居民医保者，长期在外省市居住的，在办理医保定点医疗关系转移至外省市手续后，须到所属区基金办登记2所当地的二级及以上医保定点医疗机构作为定点医院。登记后定点医院发生的住院医疗费用，由区基金办受理报销。在非定点医院发生的住院医疗费用（急诊住院除外），按医保规定不予报销。

如回本市居住，须办理医保定点医疗关系转回本市的手续，并到所属区基金办取消外省市定点医院登记。

③参加居民医保者，凡报销的原始住院票据、资料不全，或超过6个月的报销期限，按医保规定不予报销。

2、少儿住院基金住院须知

(1)划区定点

参加者因病、伤住院须遵守划区定点医疗的规定。即必须在患儿户籍所在地或入托、入园、入学所在地的市、区级医院及乡镇卫生院住院治疗。不在规定的医疗单位住院的费用，少儿住院基金不予支付。急诊可在全市定点医院范围内就近住院。

(2)缴验两证

参加者在办理住院手续时，应缴验本人有效医疗证和经办单位出具的住院结算证明单，可免交50%预付金，出院时属基金承担部分，家长不必支付，由医院直接向区、县少儿住院基金管理办公室申请结算。

(3)转诊办法

参加者因病、伤情需转上海市三级医院住院治疗(转入的医院必须是少儿住院基金定点医院)，需由本区二级医院出具经医院医务科(医保办)盖章的转院证。

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