黄体支持——移植后的用药超详细指南

目前临床常用的黄体支持药物包括：黄体酮类、hCG、雌激素及GnRHa。hCG不再被推荐作为ART促排卵周期中黄体支持的常规用药。

目前常用的给药途径有肌肉注射、经阴道及口服，需要注意的是，不同给药途径在体内吸收和代谢过程有所不同。

黄体酮类

黄体酮是由卵巢黄体和胎盘分泌的一种天然孕激素。孕激素类药物分为天然孕激素和合成孕激素。

黄体酮是目前用于黄体支持的主要孕激素。

●肌肉注射黄体酮

肌肉注射黄体酮为油剂型黄体酮，注射后迅速吸收，无肝脏受过效应，生物利用度高。常用剂量为20~100mg/日。

肌肉注射黄体酮的优势包括：疗效确切，价格低廉，是人类辅助生殖技术（ART）黄体支持的传统药物。

其劣势包括：不良反应发生率高，可能出现过敏反应，每日肌注不方便，注射部位疼痛及刺激易形成局部硬结，甚至发生局部无菌性脓肿和坐骨神经损伤，局部硬结、无菌性脓肿的吸收恢复需要较长时间。

超声可见双侧臀部脂肪层内多发圆形无回声结节，边界清晰，后方无回声增强，具有典型的积油囊肿的特点。

●阴道用黄体酮

阴道用黄体酮是目前在ART黄体支持中，唯一一种可替代肌肉注射黄体酮的制剂。常用剂型主要有黄体酮缓释凝胶和微粒化黄体酮胶囊。

阴道用黄体酮主要在子宫局部发挥作用，给药后，阴道上皮细胞迅速吸收并扩散至宫颈、宫体，并完成从子宫内膜向肌层的扩散，及“子宫首过效应”，血清中孕激素浓度显著低于肌肉注射黄体酮，可减少全身不良反应，且疗效相同、使用方便、无痛苦，已成为一些国家ART黄体支持的首选方案。

常用剂量：黄体酮缓释凝胶90mg/天；微粒化黄体酮胶囊300~800mg/天（分3~4次给予）。

临床应用中，与肌肉注射黄体酮相比，阴道用黄体酮较肌肉注射黄体酮黄体期阴道出血发生率高，但不影响ART妊娠结局，同时补充雌激素可减少阴道出血发生率，但不改变妊娠结局。

●口服黄体酮

口服黄体酮剂型包括微粒化黄体酮胶囊和地屈孕酮，均存在首过效应，有效成分大部分经肝脏代谢分解，生物利用度低。与微粒化黄体酮胶囊相比，地屈孕酮对孕激素受体具有高度选择性，不良反应小，口服易吸收，生物利用度较高，肝脏负荷较小更方便、耐受性更好。而且其代谢产物仍具有孕激素活性，副作用好，患者依从性好。有效剂量为10~20mg/日。

需要注意的是，口服地屈孕酮并不改变原血清孕激素水平，而且目前尚缺乏地屈孕酮在ART黄体支持中单独应用有效性的循证医学证据。

hCG

hCG是由胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋白类激素。hCG与LH分子结构高度同源，通过作用于LH受体代替LH作用，因此具有诱发卵子成熟、引起黄素化和黄体支持的功能，卵巢黄体的存在是hCG可用于黄体支持的先决条件。

ART黄体支持中，与应用黄体酮相比，应用hCG在临床妊娠率、持续妊娠率、出生率与流产率方面并无优势，反而明显增加卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生，并且可能干扰妊娠试验结果，至少需停药5~7天后再进行检查。因此，目前hCG不再推荐作为ART促排卵周期中黄体支持的常规用药。

雌激素

女性体内雌激素主要有雌二醇（E2）、雌三醇（E3）及少量雌酮（E1），大部分为卵巢分泌，其中E2活性最强，最为重要。

排卵后，雌、孕激素共同作用使增生期子宫内膜向分泌期转变，有利于胚胎的着床与植入。雌激素可增加子宫基层的血液供应，促进子宫平滑肌细胞增生，使子宫基层增厚，有利于胚胎的发育。雌激素还可增加子宫胎盘血流，促进胎盘血管形成，为胎儿提供最佳的气体及物质交换，从而保证胎儿的正常发育。但目前对于ART助孕雌激素水平正常，甚至过高的情况下继续添加雌激素是否有益仍存在争议。

目前国内可用于生育相关治疗的雌激素类药物主要有戊酸雌二醇及17β雌二醇，并可经口服、阴道及经皮3种不同方式给药。

口服给药吸收迅速而且完全，用药方便，但存在肝脏首过效应，影响生物利用率。阴道给药无肝脏首过效应，但戊酸雌二醇经阴道给药吸收少，推荐经阴道给药。经皮给药避免了口服药物的肝脏首过效应或加重肝脏负荷。

目前，雌激素的黄体支持作用仍存在争议，对于高龄患者，需警惕血栓形成风险。大剂量使用时，有肝功能异常的报道。

GnRHa

GnRHa作为黄体支持辅助用药的有效性仍存在争议，且作用机制尚不完全清楚。目前认为GnRHa可促进下丘脑垂体分泌LH作用于黄体，促进雌、孕激素的分泌，进而促进胚胎的种植与发育。GnRHa用于黄体支持不增加OHSS发生风险，更接近自然周期，但采用长效长方案降调节等垂体功能受抑制的患者不适用。

目前常用的药物有醋酸曲普瑞林、醋酸布舍瑞林、醋酸亮丙瑞林等。

黄体支持过程中，需要监测血清hCG水平以助判断绒毛活性，行超声监测胚胎发育情况，而不需要监测血清孕酮水平及其变化。

临床中最常用的药物为孕激素类药物，包括肌肉注射、阴道用药及口服等剂型。肌肉注射黄体酮为传统用药，疗效可靠，价格便宜，应用普遍。

阴道用黄体酮与肌肉注射黄体酮比较，黄体支持效果无差异，而且避免了肌肉注射带来的不便及副反应。

口服黄体酮在取卵周期应用黄体支持作用相当对不足，不推荐单独应用。

黄体支持一般推荐在取卵后即开始，最晚不超过移植日。待确认宫内妊娠后，可逐步减量至妊娠10~12周停药。由于不是所有黄体支持药物都能表现为血清孕激素水平升高，因此用药过程中，需要监测血清hCG水平以助判断绒毛活性，行超声监测胚胎发育情况，而不需要监测血清孕酮水平及其变化。

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