HER2阳性乳腺癌ACTH与TCH化疗方案你该怎么选择？

多柔比星、环磷酰胺、紫杉醇和曲妥珠单抗的联合方案（ACTH）或多西他赛、卡铂与曲妥珠单抗的联合方案（TCH）一直是大多数HER2阳性乳腺癌患者的治疗标准。北卡罗来纳大学教堂山分校的研究人员应用SEER数据库对ACTH和TCH的有效性或毒性进行了比较，研究结果近期已发表在JCO上。研究发现，在倾向得分匹配的老年患者样本中，ACTH相比TCH的严重不良事件或住院的发生率无显著升高，但是前者曲妥珠单抗治疗的完成率较少。ACTH和TCH的5年生存率无显著差异。

研究背景

在过去20年中，化疗与单克隆抗体曲妥珠单抗联合治疗已成为HER2阳性乳腺癌治疗的标准方案。在美国，有两种以曲妥珠单抗为基础的治疗方案被广泛应用。多柔比星、环磷酰胺、紫杉醇和曲妥珠单抗的联合治疗方案（ACTH）在2006年被批准用于辅助治疗；多西他赛、卡铂与曲妥珠单抗的联合方案（TCH）在2008年获得批准。ACTH和TCH一直是大多数HER2阳性乳腺癌患者的治疗标准。

临床医生在比较ACTH和TCH时，能获得的信息大多都来自于一项随机研究——BCIRG 006。这项研究将ACTH和TCH方案与化疗单用进行了比较。虽然该研究的目的并非对ACTH和TCH进行比较，但是研究结果显示ACTH的10年乳腺癌生存率比TCH略高，而TCH的心脏毒性较小。目前尚没有head-to-head临床试验对ACTH和TCH的有效性或毒性进行比较。另外，由于缺少相应的数据，曲妥珠单抗在年龄较大的女性中用于辅助治疗的使用率很低。两种治疗方案是否会影响曲妥珠单抗治疗的完成也不明确。由于越来越多的证据表明，曲妥珠单抗治疗时间短对治疗不利，因此治疗选择对顺应性的影响也是选择治疗方案时需要考虑的重要因素。

研究方法

研究人员从SEER数据库中找出66岁及以上的Ⅰ-Ⅲ期乳腺癌患者。患者在诊断后1年内要求进行曲妥珠单抗治疗，在诊断后6个月内接受过癌症手术，且未接受过新辅助化疗。曲妥珠单抗治疗完成的定义是，在第一次要求使用曲妥珠单抗后的540天内至少接受了270天曲妥珠单抗治疗。研究人员还评价了门诊患者和住院患者在化疗开始后6个月内的化疗相关不良事件。为了确定总生存期（OS），研究人员使用了SEER生命体征文件。根据SEER记录中将乳腺癌列为死亡原因的数据，统计乳腺癌特定的生存率（BCSS）。研究人员采用倾向得分匹配方法来匹配ACTH和TCH组的治疗前特征。

研究结果

1. 完整的研究组共包含1077名女性患者。在进行倾向得分匹配之前，接受ACTH方案的患者更为年轻，合并症较少，激素受体阴性的比例更高，3级肿瘤更多。随着时间的延长，ACTH治疗发生较大变化——2005年尚有88%患者接受治疗，到2011年只剩15%的患者接受治疗。经过匹配之后，两组之间患者的特征相似，只是TCH组中无放疗的保乳手术比例略高。

2. 在进行倾向得分匹配之前，ACTH组中中性粒细胞减少症和贫血的发生比例更高（ACTH组中中性粒细胞减少症占57%，贫血占59%；TCH组中中性粒细胞减少症占45%，贫血占46%。P＜0.01）。在TCH组中，脱水的发生比例更高（TCH组中占36%，ACTH组中占24%，P＜0.01）。在进行倾向得分匹配之后，两组的化疗相关不良事件的总体发生频率无显著差异。在匹配后的ACTH组中，心衰的发生率较高（ACTH组中占7.2%，TCH组中占3.9%），但无显著差异。

3. 在进行倾向得分匹配之前，ACTH组和TCH组中完成曲妥珠单抗辅助治疗的比例分别占77%和88%。在匹配后，ACTH组的完成率显著低于TCH组（ACTH组为77%，TCH组为89%；P=0.001）。

4. 在进行倾向得分匹配之前，ACTH组和TCH组的5年生存率分别为88%和93%。在匹配后，ACTH组和TCH组的5年总生存率分别为90%和92%（HR，1.22；95% CI，0.63-2.35）。ACTH组和TCH组在匹配前的5年BCSS分别为90%和96%，匹配后分别为92%和96%（HR，2.08；95% CI，0.90-4.82）。倾向得分匹配样本的生存曲线见图1。

图1. 倾向得分匹配患者的5年生存Kaplan-Meier曲线。A,B为乳腺癌特定生存曲线；C,D为总生存曲线；A,C为所有患者的生存曲线；B,D为曲妥珠单抗完成患者的生存曲线。

研究结论

在倾向得分匹配的老年患者样本中，ACTH与TCH相比，严重不良事件或住院的发生率无显著升高，但是曲妥珠单抗治疗的完成率较少。ACTH和TCH的5年生存率无显著差异。

综上所述，由于在老年患者中的研究证据有限，在对这两种方案进行选择时，不应该在毒性或有效性方面抱有任何偏见。