JAMA：甲状腺癌患者比例增高了！

研究者推测，医疗检查的增多可能是PTC发病增加的一个原因。一个猜想，不一定对。

作者 | 熊坨坨

来源 | "医学界"微信号

近40年来，世界范围内，总的趋势来看，癌症的发生率是在上升的。面对这个发生率的上升，业界一直有一种疑问：到底是真的发病的人的比例变高了呢？还是只是癌症的筛查和检测技术进步了，把原来漏查的患者给查出来了，造成了纸面上数据的上升？

有一些人认为，癌症嘛，和老龄化有关，年龄越大，癌症的发生风险会越高，所以就升高咯。

巧了，JAMA上最近有一篇文章，正好研究了一个非高龄发生的癌症——甲状腺乳头状癌（PTC）！这个癌症虽然啥年龄都能长，但是它也有偏好的，它喜欢小朋友和40岁以下的年轻女性。这么多年来，它的发生率也变高了，这可没法用老龄化来解释。

这篇文献通过对过去40年的数据分析，最终得出结论——发生癌症的患者的比例真的变高了！咱们一块儿来看看这篇研究。

先来看看他们要干啥

这个研究其实就是为了怼“癌症发生率增高是由于筛查技术的上升和普及以及过度诊断造成的”这一观点。

那么要如何证明不是技术先进了而是发病的人比例就是变高了呢？他们的逻辑是这样的——

你技术先进了那么应该是早期发现增多，进展期的变少，死亡率也下降对不对？

那么如果我能证明即使你技术先进了，中晚期的发病率也没降低呢？尤其是那些肿瘤个头大的，它应该不很受到检测技术的影响吧（因为检测技术的进展主要影响到较小的不易被发现的结节），如果它也升高了呢？

直接来看数据吧

研究者选择的是国立研究所SEER癌症发病档案当中，1974年到2013年这40年的甲状腺癌疾病统计数据。这些数据来自全美9个高质量的基于人群的档案库，囊括了大约10%的美国人口，可以说是比较客观权威有代表性了。

在SEER的档案库中，一共有79,409例甲状腺癌病例，其中77,276合标纳入研究。

其中，75%的病例为女性患者，初次被诊断出甲状腺癌的平均年龄为48岁，其中84%是PTC，11%是滤泡状甲状腺癌。

其中2371例因甲状腺癌于1974-2013期间死亡。死亡患者中，57%为女性，死亡患者的特征为，被诊断时年龄较大，肿瘤为非PTC分类，肿瘤分期为进展期，肿瘤较大。死亡和诊断的中位时间时25个月，也就是说这些死亡病例，从被诊断到死亡，时间大约是两年多一点。

接下来上这40年的趋势图，看图之前先解释两个问题——

肿瘤的分类

大家知道，近两年，甲状腺癌家族刚刚踢出去一个家族成员，所以采取哪一版的分类标准也有必要一提：他们的依据是国际肿瘤学疾病分类第三版（International Classification of Diseases for Oncology,Third Edition），按组织学分类，分为PTC（甲状腺乳头状癌），滤泡状甲状腺癌，甲状腺髓样癌，甲状腺未分化癌以及其他。

肿瘤的分期

分期采取的是SEER Historic Stage A。分为：局限性（病灶局限在甲状腺），区域性（肿瘤侵袭超过甲状腺的范围，扩散到超过1个淋巴或血供系统），远处转移（转移到颈部以外的区域）以及未知型。

好了，上图

这张图是发病率图。

A是甲状腺癌按照不同分型，在这40年间的发病率变化。藏青色圆点是总发病率，蓝色方块是PTC，橙色三角是滤泡状甲状腺癌。可以看出，PTC的发病是最多的，上升也是最明显的。滤泡状甲状腺癌则是在2000年出现了一个明显的上升，之后又出现了下降。

B为PTC的数据。

中间一张图是按分期制作的数据，橙色圆点为局限性PTC，蓝色方块为区域性PTC，藏青色三角为远处转移的PTC，白色方块为未知类型。不难看出，不管是局限性还是区域性还是远处转移的PTC，总体都是上升趋势。换言之，早期发现的癌症发病率上升了，但是中晚期的也升了。

最右边的图是按PTC肿瘤大小制作的数据。图标从上到下，肿瘤尺寸逐渐增大，这张图就更明显了。除了未知型下降，其他的不管是小于等于1厘米的小肿瘤还是大于4厘米的大个头，通通都在上升啊。

看完发病率来看看死亡率。

图A是甲状腺癌总死亡率和各种分型的死亡率。深青色圆点是总的，蓝色方块是PTC。总死亡率和PTC死亡率是呈现上升趋势的。

中间的图是PTC按分期的死亡率，不管是局限性还是区域性还是远处转移，死亡率都在上升。

最右边的图是按PTC肿瘤大小做出的死亡率趋势图，依然是从小到大都在升，和发病率一样。

总的来说，这个结论可以证明研究人员的想法——进展期癌症的发生率升高和死亡率的升高，证明了癌症发病率的上升并不完全是因为检测技术的上升使得纸面数据改变了，而是真的发生率升高了。

为什么会这样？

肯定会有很多人非常不理解，美国跟中国也不一样啊，近些年没有那么严重的环境污染，再加上这个癌症还不是老年癌症，怎么不光发生率上升，死亡率还上升了呢？

对于原因，这篇文章没有进行研究，但是给了一些推测——

1、暴露在辐射等环境因素中

研究者举例说，PTC的发生一个最重要的影响因素是幼年时期暴露在电离辐射之下。而这种电离辐射暴露在美国近几十年是增多的，主要的暴露来源是——医疗检查。好吧，为了筛查出疾病反而导致了疾病……有点讽刺啊。不过研究者们也承认，这个问题需要更多的研究，已有的研究还有矛盾之处，所以这只是一个猜测，不一定对。

2、肥胖和吸烟

肥胖是美国的公共卫生体系的一个痛点（1960-2012年肥胖率翻了三倍），现在也是中国的了（2015年公布数据我国拥有将近1亿肥胖人口，绝对值超过美国）。而吸烟率其实在美国有所下降，但是在我国却一直失控……

肥胖和吸烟可以通过胰岛素抵抗、甲状腺激素以及雌激素相关通路影响甲状腺癌的发生。据统计，每年有40%的新发甲状腺癌与这些因素有关。

3、影响内分泌的化学物质

比如杀虫剂、BPA（原理类似塑化剂）。但是研究者表示由于要大规模的采集这些常用化工产品的影响比较困难，现在缺乏有效的研究证据证明这一点。

由于这是一个偏向于发生在年轻群体身上的癌症，所以关于发病率的解释当中没有老龄化什么事儿。

关于死亡率的上升，研究人员并没有给出推测，只是认为也许临床上对于治疗的选择应该进行调整，比如对于有潜在高风险的肿瘤，直接予以甲状腺的全切等。

参考文献

JAMA.doi:10.1001/jama.2017.2719.Published online March 31,2017.

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