重症肌无力|一文读懂重症肌无力,病因,临床表现,治疗及忠告

小的时候,我们总希望自己的父亲是一个英雄,孔武有力,胸怀广阔,不说智慧超群,但也可常与人谈笑风生左右逢源,但是疾病却可以让原本幸福的家庭陷入困顿与沉思,孩子的童年缺少了父亲的保护,父亲的内心充满了无奈自责,其中就连被称为"宇宙之王"的霍金都曾备受折磨(霍金的病症为肌萎缩性脊髓侧索硬化症,但有过重症肌无力的病史,希望了解).

我们不禁问道,这些苦难真的是随机的吗?有没有一种方法去为一个人以时间空间各种事件为元素进行维度建模来得出某些不一样结论至少来消弭病人哪怕一点点的恐慌呢?因果律下的世人,终究是要求个所以然的...本文的基调是微科普,希望能够得到更多的传播,这一篇是关于重症肌无力的分类,发病率,病因,治疗,趋势和一些对于患病者的忠告与治疗,愿你心生无畏,面向大海春暖花开!

重症肌无力综述

重症肌无力是一种由于突触后膜乙酰胆碱受体受到自身免疫攻击所引起的以虚弱及易疲劳为症状表现的骨骼肌疾病。在国外的研究，白种人的肌无力症和一种叫HLA-B8及DR3的组织抗原有关系，日本人是和DR9及DRw8有关，至于国内呢，根据台湾邱浩彰医师在1987年的分析，四十岁以前发病的病人和HLA-Bw46与DR9有显著相关，DR9和胸腺萎缩或增生有关，Bw46只和胸腺增生有关。

国内的病人尤其是发病年龄较早的，和Bw46与DR9有明显的相关，如果合并Bw46与DR9，以年轻发病以及眼肌型为主，这就是为什麽国内发病的年龄以及发病类型和国外不一样的主因。 好复杂对吧？不管怎样，大家知道肌无力症可能和免疫基因型态有关，而免疫基因型态可以决定发病类型就可以了。

重症肌无力的名称让人感觉到很厉害的样子是因为一旦发病,就会导致食物哽咽或者呼吸衰竭,死亡率较高,所以被称为重症肌无力,而随着医学的发展,重症肌无力也被改称为"肌无力症"了,下图为百度2016年6月份的关于重症肌无力的大搜索相关的数据,其中所示为群众对于重症肌无力的关注点:

重症肌无力的分类

一些病人症状限于眼睛，这种我们叫做眼肌型肌无力症，但有些病人会出现其他肌肉无力的症状，例如吞嚥困难、讲话变小声或出现鼻音、下巴往下掉、四肢无力等，这种叫做全身型肌无力症，又称为广泛型肌无力。

此外有一位叫做Osserman的医生把肌无力症依据临床严重程度 分为五类：

• 眼肌型：病人眼肌受到侵犯，临床上眼睑下垂和複视。

• 全身性型：病情发展缓慢进行，先有眼肌型症状，逐渐发展而侵犯到全身骨骼肌和眼球肌肉，但是呼吸系统并不受到侵犯。

• 急性猛暴型：病情发展很快，先有眼球及骨骼肌无力，接著呼吸系统也受影响，发生肌无力危机。

• 晚发严重型：病的发展最先像第1,2型，大约二年后病情恶化，表现出第3型症状。

• 肌肉萎缩型：包括第2,3,4型病人，肌肉发生萎缩现象，但并不是因废用所致成。

重症肌无力的分布与发病率

肌无力症发生的机率每个地方都不尽相同，在国外根据美国重症肌无力基金会统计，在美国的发生率大概是十万分之十四，台湾根据新光医院的统计，发生率差不多是十万分之八，共约有两千多名肌无力患者()，日本的发生率和台湾差不多。

肌无力症发病的年龄有两个高峰期，20~30岁间以女性为主，而50~60岁间则是男性比较多，随著平均寿命的延长，发病的年龄和男性患者的数目也有增加的趋势，一般来说，男性患者比女性患者大概是1:2到2:3之间，而根据新光医院及台大医院的统计结果都发现，台湾的肌无力患者在发病年龄及疾病严重度都比国外为轻，这可能是因为免疫基因型态的表现不一样的缘故吧。

该病广泛分布于世界各地，在美国该病作为原发病因导致每年每100万人中1.5人死亡。如果包括辅助因素或并发症，总病死率为2~2.5/100万。 这看来是估计重症肌无力实际发病率最可靠的方法，先前每1600人有1人发病的估计可能高估了重症肌无力的发病率。

白种人与非白种人以及不同民族的人群之间发病率并无明显区别。女性病人病死率略高于男性。美国9个地理区域的各年龄段的死亡率没有明显区别。因此，重症肌无力在美国近乎均匀分布，在世界范围内也近乎均匀分布。

重症肌无力的城市、农村发病率无明显差异，在美国进行的一项对675例死于重症肌无力病人的年龄特异病死率分析显示，90%的病死病例大于15岁。就该人群而言，35岁之前的年龄特异病死率不到百万分之 一，之后到75岁时该病病死率稳步上升。

由于女性发病率高峰出现在15 ~24岁，而男性高峰出现在40~60岁，该病发病率呈双峰分布。如果将各年龄段一起考虑，该病的性别比大概接近1。在美国、加拿大、英格兰、挪威及冰岛进行的一项近10年的回顾调查获得的发病数据表明，肌无力的发病率可能0.2~0,5/10万，患病率为3~6/10万，换句话说，患病率是发病率的10倍。

重症肌无力的病因学与免疫学

诊断重症肌无力最有力的证据是病人由于免疫系统功能紊乱，产生针对自身肌肉神经终板突触后膜乙酰胆碱受体的自体抗体。诊断依据有临床表现、实验室检查、血清学检查以及诊断性治疗等。证明重症肌无力是自身免疫性疾病的临床证据基于肌无力与疫苗注射、蚊虫叮咬、感染及创伤的联系，及其与其他自身免疫性疾病如甲状腺功能减退、系统性红斑狼疮和多发性肌炎之间的关联。

重症肌无力病人的多项异常实验室检査结果都显示为免疫系统功能异常。其中包括血清学异常、某些类型病人人类白细胞抗原(HLA-B8) 特征性的升高、胸腺及骨骼肌的组织学异常以白细胞对促细胞分裂剂的异常反应。

大约18%的单纯重症肌无力病人，以及大约54%的胸腺瘤（一种自胸腺组织衍生的肿瘤）合并重症肌无力病人抗横纹肌抗体呈阳性。11%的单纯重症肌无力病人以及所有胸腺瘤合并重症肌无力病人抗横纹肌抗体呈阳性。

对于重症肌无力病人而言，也许最重要的血清学检查是抗乙酰胆碱受体的IgG抗体。临床诊断为重症肌无力的病人中大约有70%~95%该抗体检测结果为阳性，这也是该病出现虚弱和易疲劳症状的原因。如果能够使动物对乙酰胆碱受体产生免疫反应，那么动物很容易出现重症肌无力。

实验性重症肌无力通常在对受体产生免疫反应2~3周内出现，并具人类重症肌无力的所有特征。对免疫系统的操作都会引起重症肌无力病情的这一变化，从而证实了该病为自身免疫源性疾病。胸腺切除术以及环磷酰胺、泼尼松和血浆置换等能够在一定程度上减低过强的自身免疫反应，是具有一定效果的治疗手段.(下文有摘自丁香园的更为详细的资料)

重症肌无力的临床表现

重症肌无力最主要的临床表现是骨骼肌虚弱无力，运动时加重，休息时缓解。没有上述症状则不能诊断重症肌无力。伴有易疲劳的虚弱感是贯穿本病唯一稳定的症状，其他症状都可能会出现变化。

例如，虚弱通常在下午及晚上加剧，不过也有部分病人在早晨起床时会感觉更虚弱。通常由脑神经控制的肌肉最先受到影响，受到的影响也最为严重，会相应地引起复视、眼肌麻痹、吞咽困难、发声困难、呼吸困难以及表情困难等症状。本病也可影响上下肢体的近端肌肉。

在一些较为罕见的病例中，近端肢体肌肉的虚弱最先出现。病人肌肉受累并可呈对称性，但通常不具有对称性，主要患侧的腿和手臂会比非主要患侧的腿和手臂更无力。

重症肌无力也可表现为单一肌肉如单侧眼球上斜肌或外直肌的虚弱——或仅有一种主诉——如由下颌下垂导致无法闭嘴。也可能表现为与神经肌肉系统无关的症状——如由于睡眠时不能完全闭眼而引起暴露性角膜炎，从而导致眼灼痛，或是由于睡眠时张呼吸导致醒来时喉晚干痛。该病的发生不受年龄或性别的限制，病情轻重不一，症状轻者仅仅是不能闭眼（眼型），为非进行性疾病，症状重者表现为发生于老年男性的急性重症肌无力，可迅速致死。

重症肌无力的诊断与病理学

任何两个重症肌无力病人的症状和体征都不尽相同。该病的典型表现——双侧脸颠下垂，疲劳，很难完成笑、吞咽和说话等动作——很容易识别。可以由神经肌接点的电传导障碍、病人对抗胆喊醋醸药物的反应以及病人血液中抗乙銑胆喊受体抗体的存在来明确其临床诊断。

病人共有的病理发现为突触后受体遭到破坏，突触后膜结构简单化，突触间隙变宽以及乙酷胆減受体数目减少、功能减退等。重症肌无力病人还会出现胸腺的病理改变。大约有 80%的病人存在生发中心、胸腺增生，大约10%的病人有胸腺肿瘤、胸腺瘤。

重症肌无力的治疗 -- 摘之丁香园

• 1. 胸腺治疗
  
• 胸腺切除：可去除患者自身免疫反应的始动抗原，减少参与自体免疫反应的T细胞、B细胞和细胞因子。适用于伴有胸腺肥大和高AChR抗体效价者；伴胸腺瘤的各型重症肌无力患者；年轻女性全身型MG患者；对抗胆碱酯酶药治疗反应不满意者。约70%的患者术后症状缓解或治愈。
  
• 胸腺放射治疗：对不适于做胸腺切除者可行胸腺深部60Co放射治疗。
  
• 2. 药物治疗
  
• 胆碱酯酶抑制剂：通过抑制胆碱酯酶，抑制ACh的水解，改善神经-肌肉接头间的传递，增加肌力。应从小剂量开始，逐步加量，以能维持日常起居为宜。
  
• 溴吡斯的明（pyridostigmine bromide）：成人每次口服60~120mg，3~4次/日。应在饭前30~40分钟服用，口服2小时达高峰，作用时间为6~8小时，作用温和、平稳，不良反应小。
  
• 溴新斯的明（neostigmine bromide）：成人每次口服15~30mg，3~4次/日。可在餐前15~30分钟服用，释放快，30~60分钟达高峰，作用时间为3~4小时，不良反应为毒蕈碱样反应，可用阿托品对抗。
  
• 辅助药如氯化钾、麻黄碱可加强胆碱酯酶抑制剂的作用。
  
• 肾上腺皮质激素：可抑制自身免疫反应，减少AChR抗体的生成，增加突触前膜ACh的释放量及促使运动终板再生和修复，改善神经-肌肉接头的传递功能。适用于各种类型的MG。
  
• 冲击疗法：适用于住院危重病例、已用气管插管或呼吸机者。甲泼尼龙（methylprednisolone，MPL）1000mg静脉滴注。1次/日，连用3~5日，随后地塞米松10~20mg静脉滴注，1次/日，连用7~10日。临床症状稳定改善后，停用地塞米松，改为泼尼松60~100mg隔日顿服。当症状基本消失后，逐渐减量至5~15mg长期维持，至少1年以上。若病情波动，则需随时调整剂量。也可一开始就口服泼尼松每天60~80mg，两周后症状逐渐缓解，常于数月后疗效达高峰，然后逐渐减量。大剂量类固醇激素治疗初期可使病情加重，甚至出现危象，应予注意。
  
• 小剂量递增法：从小剂量开始，隔日每晨顿服泼尼松20mg.每周递增10mg，直至隔日每晨顿服60~80mg，待症状稳定改善4~5日后，逐渐减量至隔日5~15mg维持数年。此法可避免用药初期病情加重。
  
• 长期应用激素者应注意激素的不良反应如：胃溃疡出血、血糖升高、库欣综合征、股骨头坏死、骨质疏松等。
  
• 免疫抑制剂：适用于对肾上腺糖皮质激素疗效不佳或不能耐受，或因有高血压、糖尿病、溃疡病而不能用肾上腺糖皮质激素者。应注意药物不良反应如：周围血白细胞、血小板减少，脱发，胃肠道反应，出血性膀胱炎，肝、肾功能受损等。
  
• 环磷酰胺：成人口服每次50mg，2~3次/日，或200mg，每周2~3次静脉注射。儿童口服3~5mg/（kg·d）。
  
• 硫唑嘌呤：口服每次25~100mg，2次/日，用于类固醇激素治疗不佳者。
  
• 环孢素A（cyclosporine A）：对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用，减少AChR抗体生成。口服6mg/（kg·d），疗程12个月。不良反应有肾小球局部缺血坏死、恶心、心悸等。
  
• 禁用和慎用药物：氨基糖苷类抗生素、新霉素、多粘菌素、巴龙霉素等可加重神经一肌肉接头传递障碍；奎宁、奎尼丁等药物可以降低肌膜兴奋性；另外吗啡、安定、苯巴比妥、苯妥英钠、普萘洛尔等药物也应禁用或慎用。
  
• 3. 血浆置换
  
• 通过正常人血浆或血浆代用品置换患者血浆，能清除MG患者血浆中AChR抗体、补体及免疫复合物。每次交换量为2000ml左右，每周1~3次，连用3~8次。起效快，但疗效持续时问短，仅维持1周至2个月，随抗体水平增高而症状复发且不良反应大，仅适用于危象和难治性重症肌无力。
  
• 4. 大剂量静脉注射免疫球蛋白
  
• 外源性IgG可以干扰AChR抗体与AChR的结合从而保护AChR不被抗体阻断。IgG 0.4g/（kg.d）静脉滴注，5日为一疗程，作为辅助治疗缓解病情。
  
  
• 5. 危象的处理
  
• 危象指MG患者在某种因素作用下突然发生严重呼吸困难，甚至危及生命。须紧急抢救。危象分三种类型：
  
• 肌无力危象（myasthenic crisis）：为最常见的危象，疾病本身发展所致，多由于抗胆碱酯酶药量不足。如注射依酚氯铵或新斯的明后症状减轻则可诊断。
  
• 胆碱能危象（cholinergic crisis）：非常少见，由于抗胆碱酯酶药物过量引起，患者肌无力加重，并且出现明显胆碱酯酶抑制剂的不良反应如肌束颤动及毒蕈碱样反应。可静脉注射依酚氯铵2mg，如症状加重则应立即停用抗肌碱酯酶药物，待药物排除后可重新调整剂量。
  
• 反拗危象（brittle crisis）：由于对抗胆碱酯酶药物不敏感而出现严重的呼吸困难，腾喜龙试验无反应，此时应停止抗胆碱酯酶药，对作气管插管或切开的患者可采用大剂量类固醇激素治疗，待运动终板功能恢复后再重新调整抗胆碱酯酶药物剂量。
  
• 危象是重症肌无力患者最危急的状态，病死率曾为15.4%~50%，随治疗进展病死率已明显下降。不论何种危象，均应注意确保呼吸道通畅，当经早期处理病情无好转时，应立即进行气管插管或气管切开，应用人工呼吸器辅助呼吸；停用抗胆碱酯酶药物以减少气管内的分泌物；选用有效、足量和对神经-肌肉接头无阻滞作用的抗生素积极控制肺部感染；给予静脉药物治疗如皮质类固醇激素或大剂量两种球蛋白；必要时采用血浆置换。
  

重症肌无力的研究趋势和最新动向

• 重症肌无力相关抗体的研究进展 - 井峰 - 《 中国神经免疫学和神经病学杂志 》 - 2014, 21(2)

• 预测眼肌型重症肌无力预后的临床评分方法 - 王莉莉 谢琰臣 贺茂林 - 《 中国神经精神疾病杂志 》 - 2014, (2)

• 单纯累及延髓肌重症肌无力患者的呼吸阻抗与呼吸肌力损害的相关性分析 - 周怡 田芳芳 李小凤 - 《 中国现代医学杂志 》 - 2014, 24(31)

• Graves眼病伴眼肌型重症肌无力 - 吕婷 彭海 - 《 中国神经精神疾病杂志 》 - 2014, (2)

• 胸腔镜与胸骨正中劈开胸腺扩大切除术治疗非胸腺瘤重症肌无力的Meta分析 - 刘太省 王武军 刘路浩 邝海能 庄贤勉 卢笛 吴华 - 《 实用医学杂志 》 - 2014, (5)

• 眼肌型重症肌无力向全身型转化的预后因素 - 景筠 张晓君 于磊 陈瑞玲 秦宁宁 马山 - 《 中华神经科杂志 》 - 2014, 47(1)

• 重症肌无力相关致病抗体及药物治疗研究新进展 - 张付良 - 《 中风与神经疾病杂志 》 - 2014, 31(7)

• 伴其他自身免疫性疾病的重症肌无力临床特点分析 - 王莉莉 张运 贺茂林 许贤豪 - 《 中国现代神经疾病杂志 》 - 2014, 14(10)

• 胸腔镜胸腺扩大切除治疗非胸腺瘤性重症肌无力 - 苏雷 支修益 张毅 许庆生 刘宝东 陈东红 胡牧 刘磊 钱坤 李元博 - 《 中国微创外科杂志 》 - 2014, (4)

• 血清白球蛋白比值在评估重症肌无力患者病情严重程度及预后中的价值 - 杨德壕 苏中钱 陈颖 陈志博 丁张纳 翁益云 李佳 厉向 童秋玲 - 《 中华医学杂志 》 - 2016, 96(9)

对重症肌无力患者的忠告

如果有服用类固醇药物，必须注意类固醇的副作用，比如食欲大增，体重增加、恶心呕吐、下痢、腹鸣、腹痛，有的甚至会出现低血钾、低血钙、高血糖等。

因此服用类固醇的病人若出现上述情形的，饮食调配应注意下列几点：

• 1. 应维持理想体重,切忌太胖或太瘦。

• 2. 定期测量体重，并作记录比较，以作好体重控制。

• 3. 维持均衡的营养，每日以三至四餐为主。

• 4. 每餐饮食应依照计划的份量按时吃，千万不可大吃大喝，任意增加份量，或减少份量。

• 5. 进食时宜细嚼慢嚥，延长进食时间，较不易食入过量食物。

• 6. 发生低血钙时，应选择含钙质较高的食物。食物中以牛奶内所含的 钙质较高，且较易吸收，故每日应饮用一至二杯低脂鲜乳以补充钙质的不足。另外可儘量选用糙米，全麦麵包等全榖食品，黄豆、豆腐、豆干等豆製品类，以及小鱼干，带壳海产：虾米，牡蛎、蛤蜊等，此类食物钙质含量也很丰富。

• 7. 肥胖的患者，应注意体重控制。除正常饮食量外，飢饿时宜选择体积大，热量低，又有饱足感的食物。 例如蕃茄，烫青菜、不含糖的洋菜製品、开水、茶等等。

• 8. 如果有低血钾的情形时，应多摄取含钾高的食物。如水果方面，香蕉，柳丁，芭乐、硬柿、 释迦及各种果汁等；青菜类:以深绿色蔬菜含钾量较高，但应避免过度烹调造成钾的流失， 一般以空心菜、菠 菜、苋菜、红凤菜等较具代表性；汤汁类:鸡精、牛肉精、肉汤、 速食汤等虽含高量钾离子，但因其中所含的油脂成分高，吃多了易造成肥胖及引发其它慢性病， 应酌量摄取或去油后食用较佳。

• 9. 当出现血糖过高时，应忌吃甜食製品，如糖果、蛋糕、小西点、汽水、加糖的罐头、 精緻点心等加糖的食物避免，此时最好能请医院营养师为您作个别的饮食计画。

• 10. 若是未出现服用药物产生之副作用时，仍应以维持均衡的饮食为主，即使出现低 血钾、低血钙、高血糖的症状，亦应适量选择高钙、高钾、低糖的食品；才不致造成其它营养素摄入过多或多少

同时在治疗肌无力症时，还要注意，典型的肌无力症常与甲状腺疾患一起发生，甲状腺机能亢进会使肌无力症的无力状态加重，但治疗时大力丸的药量不必增加。

甲状腺功能低下会使肌无力的症状加重，但甲状腺机能经过矫正后，肌无力的症状也会跟著好转。

如果发生肌无力危象（眼皮下垂特别厉害、肌肉无力、呼吸及吞嚥困难）或抗胆硷激素危机（感到口乾舌燥、心跳加速、视力模糊、脸红、意识障碍、噁心、呕吐）的情况，要立刻到医院求诊.

注:

本文图表及部分资料来自:

• 台湾肌无力症关怀协会 - 组织手册

• 剑桥世界人类疾病史 - 书籍

• 万方数据库 - 论文数据库

• 百度指数 - 在线搜索工具
  

• 丁香园 - 知识库

• 重症肌无力诊断和治疗中国专家共识 - 论文

• 我国南方1520例重症肌无力患者的临床特点 - 论文