从离谱到理解，医生需要共多少情

后来，她把这个情景放进了自己牵头开设的“医学沟通艺术”课中，作为一个思想实验：在共同搭乘电梯的30秒钟的时间，如何把一件对方不了解的事情说清楚，又不显得很怪异或是激进？

这样的场景，其实几乎每天在繁忙的门诊中发生。

一项研究曾对北京协和医院的82位内科住院医师就医患沟通展开调查，其中七成多的医师，在与患者和患者家属的沟通过程中都有过不愉快的经历。

除了“患者死亡后，家属发泄情绪欲殴打未遂”等极端情况外，超过半数的医师都遭遇过的典型场景，是“尽管一再耐心解释，患者及家属仍反复询问同样的问题”。

而这82位“新手”医师中，同样有超过半数的人“没有接受过沟通技能培训”。

舆论场中，医疗过程中的沟通不畅，往往会被归咎为医生职业道德或患者个人素质的问题。很多人都没有意识到，医学沟通，本质上有很多特殊的难点。而对于医生来说，沟通这项可以并且应当学习的职业技能，在很长一段时间里都被忽视了。

现在，医患沟通已经是国内医学院一般都会开设的课程，却也仍然存在重视不足、照本宣科等种种问题。

这也就是为什么陈怡绮开设了一门不会挂科的医学沟通课。

这堂课上，她设计了情景丰富的模拟训练：产妇临产、家长带孩子来缝伤口、为车祸病人出急诊……“剧本”会根据时事不断更新，学生们除了医护之外，也会体验患者、家属等不同身份，从字面意义上实现“换位思考”。

这样的设计，是为了抵达这门课程最核心也最重要的部分：培养同理心，调动共情能力。

说到底，无论场景为何，沟通的本质，不过是一个人，真正地看到另一个人。

好好说话，需要学

成为麻醉科医师第一年，陈怡绮收到了第一个投诉。

当时手术一台赶着另一台，已经做到了后半夜，她为一名进行阑尾切除手术的患者实施了半身麻醉。在手术过程中，她收到后一场手术取消的消息，第一反应是开心——终于可以下班睡觉了。

麻醉没有问题，手术很成功，但未曾想她后来却收到了患者的投诉，理由是“听到有人在欢呼”。

当时陈怡绮觉得很冤枉，如今回首这段经历，她从医患沟通学中找到了答案——当时的自己，没能考虑到患者的感受。

投诉的患者，接受的是半身麻醉，躺在手术台上意识清醒，也能感受到腹腔正在进行的手术。在承受着精神的恐惧和生理双重不适的情况下，听到欢呼，当然会感到不满。

在涉足一些模拟师资培训的工作后，陈怡绮发现国内的医生在沟通技能方面普遍略有欠缺，也缺乏相应的职业教育。例如在儿科，年资久的医生，从医和为人父母的经验都比较丰富，就懂得施展一些“连哄带骗”的技巧去询问或安抚来看病的孩子。但没有孩子的年轻医生，面对这样的场景往往会手足无措，只能自己慢慢摸索。

在过去，沟通甚至都没有被看作是一项医生需要掌握的技能。三十年前，在陈怡绮就读医学院时，国内尚未在医学院校开设医患沟通教育系列课程。相应地，在她成为带教医生之后，也遵循以往的培养体系，鲜少涉及医患沟通技巧的传授。

人们普遍认为，专业过硬就是一位好医生。大多数医学院校只是在临床技能中讲授问诊技巧时，或在一些导论性课程中，才涉及与病人沟通的一些技能教学，教授的内容非常有限。

实际上，现代医学是在走过了近三个世纪后，才认识到了这一点。

1989年，世界医学教育联合会在福冈宣言上指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样是无能力的表现”。

到了1999年，国际医学教育专门委员会（IIME）在其所制定的本科医学教育“全球最低基本要求”中，细致地描述了医学院校培养的医生必须具备的基本素质。而沟通技能，与医学科学基础知识、临床技能并列，作为一项重要指标被单独列出。

渐渐地，在国内，医患沟通能力的培养也获得了一定重视。

2003 年，教育部将沟通能力写进了新制定的《临床医学专业本科教学基本要求》，各地高校也相继开通医患沟通课程，或是成立相应的研究中心。

在这个节点上，新闻报道中越来越频繁出现的医患矛盾也引发了陈怡绮的注意。在她看来，一方面，这是作为医生及父母最害怕出现的问题，另一方面，每一个人都有作为患者的经历，能感受到在与医生的沟通过程中存在问题。

而执业多年的陈怡绮，对沟通的领悟，除了经验积累，就是靠自学。她也专门去上过了沟通课，但市面上的课程，往往都跟市场营销或领导力培训有关的，跟医生关系不大。

不过从这些底层逻辑出发去看以前的工作，她发现自己过去的经验总结，原来有些是有理论依据的。这意味着这些沟通的理论，同样“可以为我们所用”。

她想再多做点儿什么，只是当时作为一名麻醉医师，能力有限。

事情很快迎来转机。2018年前后，陈怡绮从上海儿童医学中心调到上海交通大学医学院儿科学院，担任专职副院长一职，恰巧那年学院缺选修课。天时地利人和，她决定开设一门医学沟通艺术课程。

在课程开设之前，陈怡绮也曾抱着取经的心态，专门去了解其他医学院校开设的医患沟通相关的课程。但听课之后，她很失望，甚至听不下去——老师在上面讲，学生在下面听，照本宣科。

医生天天都在听“把患者当成亲人”的教育，“只是通过标语式、演讲式的方式传递，当然给人触动，但是能改变多少？”

她的第一步，就是改变“听故事”的课堂模式。

第一步，扮演患者

课堂上，学生们领到了假皮、针等医疗用品，接下来他们要做的，是“进入角色”。

这是医患沟通艺术这门课上的模拟训练环节，在这个“剧本”中，学生们模拟的是患者缝合伤口的场景。四人小组中，除了有两人各扮演医护，还有一人要把假皮绑到身上，扮演被小刀划伤的10岁小孩，另一人扮演家长，站在旁边不停地发问：“需不需要打麻药？会不会留疤？留疤的话会不会很深？处理的时候手能不能别太重？医生这么年轻，是不是经验不足？能不能换个经验足一点的医生？”

“医生”蹲在“患儿”面前，操作的手不能停，大脑还要迅速对这一系列问题进行处理。不然，等到几分钟的模拟训练结束后，到了小组讨论环节，“医生”的沉默可能就会成为讨论的焦点。

在陈怡绮读书的时候，关于缝皮的课堂练习，呈现出截然相反的安静。医学生们一人领一块假皮，只会专注于练习手头的技术，他们并不能了解到，实际情况中假皮所代表的患者可能会疼、会怕，而医生对此又可以做什么。

等到开始实习后，陈怡绮第一次为患者清创，面对一个活生生的人而非不会说话的假皮，忽然感到“茫然不知所措”，顺利完成了整个过程后，她的第一反应就是“逃跑”。

所以在课堂上，刚开始有些学生只顾着低头去缝合，没有跟患者沟通，也没理解患者情绪。在讨论中，她就会提醒学生要保持沟通对话、安抚情绪、解答疑问，让这个治疗过程更加放松。

在模拟过程中，扮演“患者”和“家长”的学生，也不仅仅是要配合医护“表演”。“这个过程当中，学生可以去理解患者的感受——医生不刻意地去理解的话，是理解不到的。”在她看来，如此换位思考之后，“其实同理心就出来了”。

模拟训练的“剧本”会随时事不断更新，但万变不离其宗，“同理心”是陈怡绮一直强调的重点。

在这堂课上，学习沟通技能，并不意味着非得把人格改造得更加外向。每一届学生中，总有人说选课的原因是自己社恐。陈怡绮认为自己也是一个社恐的人，并且至今也没有实现社牛的蜕变。她常跟学生说的一句话是，“不会讲话不要紧，有同理心，你就已经会讲了80%以上的话了。”

在她结构化的沟通过程中，第一步就是要有同理心，理清对方的要求和情绪，接纳他的情绪；其次，提供建设性的回应，包含解决方案，并且告知方案落实的第一步是什么；整个过程中，要伴之以适当的表情、动作和语气。

这样的建构，可以追溯到陈怡绮二十多年儿科麻醉医师经历中，印象最深刻的一个案例。

当时她参与了一台骨科手术，患者是一个七八岁左右的孩子，本身智力发育迟滞，舌头比较大，需要在手术中放置喉罩，手术结束后放置口咽通气道。

手术进行得很顺利，但在苏醒室里，家属发现孩子的一颗牙齿没了，反应很激烈，一口咬定消失的是恒牙，“以后长不出来了”，要医生给个说法。

这让陈怡绮有点困惑——手术前，她就问过家属孩子有没有活动的牙齿。家属不是孩子的父母，并不清楚孩子换牙的情况，只模棱两可地说这颗牙齿可能是活动的，面对“乳牙还是恒牙”的进一步询问，家属又说不清楚，但“看起来是乳牙”。

但眼下，陈怡绮没有纠结家属为什么忽然换了说法，她明白首先要理解对方的情绪——他们很着急，其实医生也很着急：这颗牙还不知道掉到哪里了。

她看得很清楚，一直到术后放置口咽通气道时，那颗牙齿都在。她迅速推演出几种可能：孩子应该是在苏醒过程中，咬了口咽通气道，把牙齿咬掉了。有可能吐出去，有可能藏在嘴巴里，有可能咽到胃里，这些情况下，问题都不大；最可怕的情形是牙被吸到气管里面去了，一旦进到肺里，后果会很严重。

于是她第一时间给了家属简要分析了情况，并给出了方案：牙齿不透光，先通过拍片把吸到气管里这种最紧急的情况排除。

等到拍片结果出来，所有人都松了一口气：牙齿是被孩子咽到了胃里面。

接下来，就是进一步地沟通。牙齿怎么进入胃里的？家属仍然坚持那颗牙是恒牙。于是陈怡绮邀请了口腔科的医生帮忙一起会诊。根据片子上牙齿的形状，口腔科的医师判定这是乳牙的形状，事件没有升级成矛盾乃至纠纷，而是顺利解决。

这段经历让她印象深刻，家属的焦虑、愤怒和恐惧首先得到了理解，接着又被医护们对事实清晰的解释和有效的解决方案抚平，“整个说话的过程是很平平和和的”。

医学之父希波克拉底曾说过：“医生三大法宝：语言，药物，手术刀。”陈怡绮很喜欢这句话。医疗条件不发达，反而沟通会也是也是一种药，到了现在医疗条件发达了，沟通仍然是仍然是药物。

“我们要认同语言的抚慰作用，同手术刀和药片一样重要。”她这样总结。

共情，从对话开始

每年参加招生活动，陈怡绮见过很多家长的犹豫：医患纠纷，是父母对孩子学医最大的担忧。

在校园里，学生会因为害怕和患者沟通而选课，家长也会问，自己的孩子“不太会说话”该怎么办。每到这时，陈怡绮都会安慰他们：“人家是来看病的，不是来找茬的，我们医生做好自己该做的事就行。”

尽管近年来时常出现医患纠纷，但陈怡绮一直觉得，“医患关系不是对立的，而是在同一战壕里的战友，共同面临的敌人就是疾病本身”。

不过她也感觉到，最近30年，医患之间的关系越来越恶化。造成这种状况的因素有很多，如果放到沟通的维度里看，信息不对称是最主要的问题。

作为儿科的麻醉医师，陈怡绮就曾遇到很多害怕麻醉药物对孩子智力产生影响的家长。她会尽力解释：无论是麻醉的方式，还是所使用的药物，都不会对智力产生影响，反而是对人的机体有保护作用的。麻醉医生会根据患者情况严格控制麻醉的使用量，并且在整个过程中根据实际情况来进行实时调整，确保药物不会用过量。

这类医学专业问题，属于医生知道、患者不知道的象限，作为医生，需要做的是尽可能去解释清楚、达成共识。

类似的话语会不断地重复，但如果随访的病人很多，“不可能每个人给半小时，也无法解释得那么详细”。

医院的繁忙程度，也对沟通技巧提出了更高的要求。“如果说门诊多出一倍或者两倍的医生，一个医生对一个患者可以有半个小时的看诊时间，而不是只有两三分钟，就有足够的时间跟精力，去详细询问，耐心解释。”

但一旦忙起来，医生们除了在脑子里调动专业知识，还要考虑如何让自己说出的每一句话都足够高效，以便让每个来医院的人都能看上病。

另一方面，患者也是需要被倾听的一方，这就要求医生尽可能的通过对患者的问讯把未知信息给提炼出来，增大共识区。为了消除这部分的信息差，实现顺畅的沟通，有时要动用的，不仅仅是医学知识。

纪录片《闪闪的儿科医生》中，有这样一个案例：一个孩子摔到了头部，因为刚开始症状不明显，严重耽误了抢救时间。等到辗转来到了大医院，医生在检查后发现情况危急，需要立刻进行开颅手术。但不管医生怎么劝说，家长都不愿在手术单上签字。时间紧迫，医生当即决定一边尝试说服家长，一边准备手术。

所幸最终家长被医生说动签了字，手术顺利进行，孩子安然无恙。

而看似“讲不通道理”的家长，其实也有自己的苦衷：他的父亲就是在开颅手术中去世的，因此才会十分抗拒和害怕。

在陈怡绮看来，虽说医生不是侦探，但也需要“态势感知”的能力。在这种情境下，需要根据情况去判断患者及其家属前后的表现，预先考虑可能发生的情况，以及用什么方式去应对。

不过现在，她发现，越来越多的患者会“以为自己知道”。“很多人在去医院前会自己去查百度，上来第一句就是百度怎么说。”这或许是因为在某些医生形象的影响下，很多患者不敢问或者不信任医生。

她观察到，有些医生做久了会自然而然端着架子来讲话，高高在上的，显示出一种等着对方来求着他办事的样子。

当角色切换成患者时，她也曾有过不太愉快的就诊经历。去年8月，因为左肩颈持续疼痛，她选择去医院就医。排除了心脏问题后，她再去街道医院做中医理疗时，才发现在之前那家医院，病历单上错把左肩颈痛写为了右肩颈痛。

那是一个非常有名的医院。即便那天看病的人并不多，但她作为患者，仍觉得整个看诊流程很快，医生态度冷淡，没有眼神交流，只顾着低头打字。

“可能也有医生一上午要接诊几十个甚至上百个病人，难以避免遇到某一个患者的时候姿态没那么端正，态度没有那么好。”但在陈怡绮觉得，这么多的患者来看病是不能掌控的，态度是自己能够掌控的。虽然说可能确实很疲惫，但哪怕不能做到完全的共情，但还是要保持对患者的基本尊重。

不过她并没有去投诉那位医生，“我是下午蛮晚的时候去的，理解他的辛苦，这个失误也无伤大雅。”

沟通是双方面的，确实需要彼此都多一些理解。而影响医患关系的因素，还有很多也不是身为医生的个体能够左右的。

但陈怡绮觉得，“我们能够推动一点点，就推动一点点。”在她看来，直到现在还是很多人没有意识到，“说话，谁不会，但能好好说话，是要学习和积累的”。通过推广这门形式特殊的医学沟通课，她希望引导医生作为沟通的其中一方，重视并且学会“好好说话”。

最近一段时间，她也一直在做师资培训的工作，去把沟通技巧教授给教授带教老师。这些有工作经验的“学生”，会自带案例和体会来课上讨论，而结课后，他们将会把沟通的理念和技能像火种一样地传递出去。

相较之下，医学生只有作为患者和患者家属的经验，讨论的内容会“虚一点”，不过陈怡绮觉得，他们的“可塑性”也更强。课程开设至今已经5年了，第一批课程的选修生已经进入规培阶段，陈怡绮接下来的一步，就是收集他们实际工作后的反馈。

曾经有学生在结课反馈说，虽然暂时还没有机会到医疗环境中实践，但是课上学到的技巧改善了他和父母之间的关系。

学生能够学以致用，这让她很欣慰。其实，退回到本质，人和人之间良好的沟通，在任何场景下都是一致的：以共情为出发点，用平视的目光去换位思考，不放弃互相理解、达成共识的可能。

在课堂上，曾有一个学生说，他听一个医生讲，“没有办法共这么多情”，陈怡绮没有直接反驳，而是在课程过程中点出了双方下意识调动同理心的时刻。

最后，她对学生说：“从谈话开始，我们其实就已经开始共情了。”